深静脉的护理——闫慧慧

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/26,#,中心静脉的护理,血透室 闫慧慧,中心静脉导管的相关问题,1,、中心静脉导管的置入长度,?,2,、中心静脉导管的保留时间,?,3,、中心静脉导管怎样进行冲、封管,?24h,持续输液可以不,冲管吗,?,堵管如何处理,?,4,、中心静脉导管敷贴多长时间更换,?,5,、中心静脉导管有哪些并发症,?,6,、怀疑有导管感染时，怎样处理,?,7,、中心静脉导管如何拔管,?,概论,中心静脉简介,中心静脉的维护,中心静脉并发症及处理,一、概论,适用范围：,1,、静脉输注刺激性小的溶液或药物。,2,、输液量少，输液治疗小于,4h,。,3,、单次抽血检查的患者。,禁用于腐蚀性药物：,阿霉素,/,氮芥,/,西艾克,/,柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药物外渗。,1.1,头皮钢针,适用范围：,1,、需短期静脉输液的患者,2,、连续多次采集血标本的患者,禁用于：,发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,1.2,静脉留置针,适用范围：,1,、可用于任何性质的药物输注,2,、血流动力学的监测,禁用于：,高压注射泵注射造影剂（耐高压导管,除外）,1.3,中心静脉导管（,CVC,）,适用范围：,1,、宜用于中长期静脉治疗。,2,、可用于任何性质的药物输注，包括腐蚀性、渗透压高、,ph,值极限等药物。,3,、耐高压注射设计：可耐受,最大压力,=300psi,，,最大速度,5ml/sec,且不受加压注射次数的限制。,禁用于：,不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）和血液动力学监测。,1.4,经外周静脉置入中心静脉导管,(PICC),PSI,（计量单位（磅,/,平方英寸）,英文全称为,Pounds per square inch。P,是指,磅,pound，S,是指平方,square，I,是指英寸,inc。,美国习惯使用,psi,作单位。把所有的单位换成,公制单位就可以算出：,1,bar14.5psi,。,适用范围：,可用于任何性质的药物输注,禁用于：,不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）和血液动力学监测。,1.5,植入式静脉输液港（,PORT,）,二、中心静脉,简介,2.1,中心静脉导管,(CVC),中心静脉导管,(CVC),是将导管经皮穿刺进入中心静,脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、,下腔静脉并保留。,可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可,利用其测定各种生理学参数。,中心静脉导管,(CVC),2.2,中心静脉的置管要求,CVC,应由经专门培训的,医生,完成，置管后护理,应由具有资质的医务人员进行；,根据患者的治疗需要选用,最少管腔,或通路的,中心静脉导管；,中心静脉置管时可首选,锁骨下静脉。,2.2,中心静脉的置管要求,颈内静脉置管长度：,1418cm,锁骨下静脉置管长度：,1215cm,股静脉置管长度：,2025cm,导管留置时间原则上不要超过,2,周,，但,提高护理的标准对延长导管的存留时,间有很大意义。,1,、,中心静脉导管的置入长度,?,2,、,中心静脉导管的保留时间,?,3,、中心静脉导管怎样进行冲封管,?24h,持续输液可以不,冲管吗,?,堵管如何处理,?,4,、中心静脉导管敷贴多长时间更换,?,5,、中心静脉导管有哪些并发症,?,6,、怀疑有导管感染时，怎样处理,?,7,、中心静脉导管如何拔管,?,中心静脉导管的相关问题,1,、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等,危重病人，需定期监测,中心静脉压者,。,2,、需,长期静脉营养,或经静脉抗生素治疗者。,3,、需经静脉输入,高渗溶液或强酸强碱类药物者,。,4,、体外循环下各种,心脏手术,。,5,、估计,手术中可能出现血流动力学变化的大手术,，需要监测中心静脉压者。,6,、经静脉,放置心脏起搏器者,。,2.3,中心静脉导管的适应症,1,、穿刺局部破损、感染和目标血管血栓形成。,2,、凝血异常,(,非绝对禁忌症,),。,2.4,中心静脉导管的禁忌症,三、中心静脉的维护,三、中心静脉的维护,3.1,健康宣教,3.2,冲管和封管,3.3,更换敷料,3.4,保持通畅,3.5,导管的保护,3.6,拔管,1,、穿刺点出血的观察,2,、穿脱上衣的方法（开襟宽松）,3,、带管沐浴的方法,4,、导管的保护,5,、各种症状的信息反馈,3.1,健康宣教,3.2,冲管和封管,冲管：,用,等渗溶液,将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。,方法：,冲洗液通常为,生理盐水,，用注射器采用,脉冲式,（推一下停一下）的方法，使生理盐水在血管内形成小漩涡，有利于将导管壁上的残留药物冲净。,3.2,冲管和封管,封管：,保持通畅的静脉输液通路，通常使用稀释,肝素液，用于输液结束。,封管液的种类：,生理盐水、稀释肝素液。,正压封管方法,：将针头斜面在肝素帽内少许，推,注封管液剩,0.51ml,时，边推封管液边拔针头,（速度不宜过快），确保置管内全是封管液，,而,不是药液或血液。,封管必须是正压封管。,3.3,更换敷料,1,、消毒过程要严格,无菌操作,。,2,、不要将胶布直接贴在导管上。,3,、采用,减压贴法,，减轻导管及接头对皮肤的压痕，,增加患者的舒适度。,4,、无菌透明敷料每周更换,1-2,次,，纱布敷料每,24,小时,更换一次，出现渗血、出汗等导致的敷料,潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。,3.4,保持通畅,1,、静脉输液前确定导管在静脉内，输液前抽回血，见回血后方可输液，若无回血，严禁加压推注。,2,、正确冲封管。,3,、经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后，要用生理盐水脉冲式冲管一次。,4,、,24h,持续输液，必须保证每日冲管一次。,3.5,导管的保护,1.,保持中心静脉的无菌。,2.,延长中心静脉的使用寿命。,3.6,拔管,1,、穿刺点局部,消毒,，用,无菌剪刀,剪去缝线。,2,、从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛。,3,、立即加压止血，覆盖无菌纱布封闭皮肤伤口，防止,空气栓塞,，再用敷料固定。,4,、拔管后应按压进皮点至少,20min,，,然后严密包扎,24h,。,5,、,测量导管长度,，观察导管有无损伤或断裂。,6,、嘱患者,卧床休息至少,30min,，注意观察患者有无不,适症状。,1,、中心静脉导管的置入长度,?,2,、中心静脉导管的保留时间,?,3,、,中心静脉导管怎样进行冲、封管,?24h,持续输液可以不,冲管吗,?,如何拔管,?,4,、,中心静脉导管敷贴多长时间更换,?,5,、中心静脉导管有哪些并发症,?,6,、怀疑有导管感染时，怎样处理,?,7,、中心静脉导管堵管如何处理,?,中心静脉导管的相关问题,四、中心静脉并发症及处理,4.1,、脱出或移位,4.2,、空气栓塞,4.3,、药物渗出或药物外渗,4.4,、导管堵塞和血栓形成,4.5,、导管相关性血流感染,4.,中心静脉导管的留置潜在并发症,4.1,、脱出或移位的原因,病人烦躁，不配合治疗及护理,肢体约束措施不当,医生镇静剂使用不及时或不合理,巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验,沟通及宣教措施未得到有效的实施,对多汗者置管局部护理不到位,4.1,、脱出或移位的预防及处理,1,、妥善固定，缝皮时应打双结，换敷料时动作,轻柔，适度按压。,2,、除穿刺点用敷料固定外，在距穿刺点,5cm,左右处,加强固定。,3,、加强巡视，将置管深度,列入交接班内容,，便于,及时确认导管有无移位。,4,、若发现导管已向外滑脱，需通知医生，经严格,消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利,及输液不畅时，必须拔出导管，必要时重置。,4.2,、空气栓塞,空气栓塞，是在输液或输血过程中，以及人为因素,下造成的空气进入机体内静脉，直至心脏，引起血,液循环障碍的现象。,进入空气量少，不会产生太大的危害；如果进入的,空气量大，则会引起机体严重缺氧，造成立即死亡,的严重后果。,4.2,、空气栓塞的症状,1,、输液、输血时出现胸部异常不适，随即发,生呼吸困难和严重发绀；,2,、听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。,3,、心电图的表现主要有非特异性的,ST,段的改变以及右心室劳损的变化。,，,（一）输液前要,排尽空气,，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，,及时更换液体,，以免空气进入静脉形成栓塞。,（二）当发现空气进入体内时，立即,夹住静脉管道,，防止空气进一步进入。,（三）让患者处于,头低足高左侧卧位,，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，通知并配合医生做好应急处理。,4.2,、空气栓塞的预防与处理,(,四,),立刻给患者,吸纯氧,，有条件者可行高压氧治疗。,(,五,),如有脑性抽搐可应用,安定,，也可应用激素减少,脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。,(,六,),患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入,原因、空气量及处理过程。,(,七,),继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险,为止。,4.2,、空气栓塞的预防与处理,4.3,、药物渗出或药物外渗,药物渗出：,静脉输液过程中，,非腐蚀性药液,进入静脉管腔以外,的周围组织。,药物外渗：,静脉输液过程中，,腐蚀性药物,进入静脉管腔以外的,周围组织。,药物外溢：,在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境,中，如皮肤表面、台面、地面等。,4.3,、药物渗出或药物外渗,症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适。,后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏。,4.3,、药物渗出或药物外渗的处理,（一）用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；,（二）拔除静脉导管，,不宜过度压迫穿刺部位,；,（三） 抬高患肢，减轻水肿；,（四）保持水疱完整性，避免摩擦和热敷；,直径大于,2cm,水疱,，水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮；,（五）,不要在,外渗的肢体远端再留置导管；,（六）,等张、非酸性或碱胜溶液,，给予局部封闭、硫酸镁湿敷、中药外敷等。,（六）特殊药物根据药品说明书，给予相应的处理，如冰敷或采用合适的拮抗药等。,4.4,、导管堵塞和血栓形成的原因,病人本身血液处于,高凝状态,。,机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容性很好，,但毕竟是,异物,，导管壁不可避免地对深静脉产生局部,机械性刺激,，引起局部,血管内膜反应性炎症,，损伤血,管内皮，,诱发血栓形成,。,3.,封管方法不正确：,导管顶端血液凝固，形成血栓导,致导管堵塞。,4.4,、导管堵塞和血栓形成的原因,4.,部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆,致胸腔,压力增高，血液返流到导管内,，,停留时间过长,，会,引起凝血堵塞导管。,5.,非血栓性因素：堵塞可由因长期输注,脂肪乳、氨,基酸、血制品,时其残余液中的阳离子复合物遗留在,导管内使导管冲洗不彻底所致。,4.4,、导管相关性静脉血栓形成处理,1,、操作时,降低血管内膜损伤,，降低血栓发生。,2,、怀疑导管相关性静脉血栓形成时，,不应热敷 按摩、,压迫,，立即通知医师对症处理并记录。,3,、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、,皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,。,4,、患肢,制动,避免血栓脱落。,5,、请血管外科会诊，注射,抗凝药物,。,4.5,、导管相关性血流感染,导管相关性血流感染,(CatheterRelated Blood Stream,Infeciion,，,CRBSI),是指血管内留置导管的病人发生菌血,症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴,有感染的临床表现。,局部炎症：,置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,；,全身感染：,发热、寒战，,且除导管外无其他明确的血行感,染源。,(,排除继发于手术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、,泌尿系感染等,),4.5,、导管相关性血流感染的,危险因素,导管置管感染的危险因素很多：,1,、患者机体免疫状况和其基础疾病；,2,、置管条件：紧急置管,选择性；,3,、置管方法：切开置管,经皮穿刺置管,4,、置管部位：股静脉,颈内静脉,(,右侧,31,低于左侧,53,),锁骨下静脉,5,、导管种类,(,塑料,金属,),；,6,、导管腔数,(3,个,2,个,1,个,),最主要的危险因素是,置管保留时间、置管时的无菌水平和持续的导管护理,。,4.5,、导管相关性血流感染,感染途径：,腔外途径：,皮肤表面的细菌,沿导管与皮下隧道间隙进入血管内。,腔内途径：细菌通过污染的导管接头进入血液。,其他感染灶的血行性播散。,静脉输液污染。,1,、仅有发热的患者,(,如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时,),可不拔除导管,，但应及时判断导管与感染表现的相关性，,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养,。,2,、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当,立即拔除导管。,3,、中心静脉导管合并,金葡菌,感染应该立即,拔除,导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎，,抗生素药物治疗至少,2,周。,4.5,、导管相关性血流感染的处理,5,、对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议,拔除,中心静脉导管。,6,、,念珠菌,导致的导管相关菌血症时，建议,拔除,中心静脉导管。,应立即进行,抗真菌治疗,，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。,4.5,、导管相关性血流感染的处理,1,、中心静脉导管的置入长度,?,2,、中心静脉导管的保留时间,?,3,、中心静脉导管怎样进行冲封管,?24h,持续输液可以不,冲管吗,?,如何拔管,?,4,、中心静脉导管敷贴多长时间更换,?,5,、中心静脉导管有哪些并发症,?,6,、怀疑有导管感染时，怎样处理,?,7,、中心静脉导管堵管如何处理,?,中心静脉导管的相关问题,5.,血透,Cuff,导管的使用与维护,（一）无隧道无涤纶套导管,无隧道无涤纶套导管也叫非隧道导管（,non-tunneled catheter,，,NTC,）或无涤纶套导管（,non-cuffed catheter,，,NCC,）或临时导管，其使用原则和使用时间为：颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上,不得超过,4,周,，如果预计需要留置,4,周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管,。,5.1,血透,Cuff,导管与普通深静脉导管的区别,5.1,血透,Cuff,导管与普通深静脉导管的区别,5.1,、,中心静脉导管分类,（二）带涤纶套带隧道导管,动,-,静脉内瘘还未建立起来但又需要长期透析的病人使用，带,涤纶套带隧道导管（,tunneled cuffed catheter,，,TCC,，或称长期导管）目前在全球已得到广泛应用，其优点,是：,导管,生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染的发生，大大延长使用时间。,5.2,透析专用无针接头,特点：,1,）接头顶部为硅胶材质，当没有与注射器或透析管路连接时，,接头前端的硅胶膜会自动封闭,，形成一个安全屏障，,阻隔细菌等微生物进入导管内。,2,）当注射器,或透析管路,连接该接头时，,激活硅胶膜,，启动接头内部直通的,液体通道,，创建一个,安全封闭的通道系统。,5.2,透析专用无针接头,优点：,1,）减少反复打开中心静脉导管的操作次数，,延长导管使用寿命,。,2,）自然形成一个安全封闭通道环境，阻隔细菌等微生物进入导管内，,减少导管相关感染,。,3,）不需要带针连接，,避免针刺伤的发生,。,5.2,透析专用无针接头,使用方法：,1,）将透析专用无针接头与中心静脉导管外接口连接。,2,）每次使用时，,先消毒接头,平面，螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹,2,遍,3,）将注射器垂直压进接头并,顺时针,旋转,。,4,）分别与透析管路动静脉接头,连接。,5.2,透析专用无针接头,5.2,透析专用无针接头,注意事项,1,.,注意检查无针接头外包装有无破损、过期。,2.,准备连接时先检查导管管口有无裂缝，导管有无破损、老化等。,3.,使用无针接头，当注射器接口插入一半时需要顺时针轻微旋转，连接牢固后旋紧螺扣；使用结束后，在逆时针旋转断开注射器或管路连接接头。,4.,请勿使用锐器、暴力刺探接头开口,，防止损坏接头内部的空腔。,5.,每次使用之后，接头可以完全自动闭合，用纱布包裹或保护帽即可。,6.,严格按照说明书使用要求，,建议接头使用时间,4-8,天,，最长时间,不超过,10,天,。,5.3,导管,护理评估,1.,导管皮肤出口 每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，,有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等,；如果是,临时导管要查看缝合针的固定情况,，如果是长期导管，观察,caff,有无牵拉、脱出的现象,。,2.,导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。,3.,病人体征 有,无发热、寒战、疼痛,等症状及程度，有无其他不适主诉。,5.3,导管护理的常规方法,1,）打开中心静脉导管外层敷料（左图）。,2,）戴手套。,3,）打开无菌治疗巾,1/4,面，垫于中心静脉双腔导管下（右图）。,4,）分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹,2,遍。,5,）检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。如果使用无针连接接头，消毒接头平面后，将消毒后导管置于治疗巾,1/2,无菌,面,5.3,导管护理的常规方法,5.3,导管护理的常规方法,6,）操作前再次消毒管口（左图）。,7,）分别用,2-5ml,注射器回抽,2ml,导管内封管肝素液，,推注在纱布上,（右图）。,5.3,导管护理的常规方法,8,）检查纱布上是否有凝血块，如有血凝块，再次回抽,1ml,，推注,。,9,）判断导管畅通后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。,5.4,透析,结束封管操作,1,）治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头，与循环管路连接处断开。,2,）分别消毒导管动、静脉管口或无针接头平面，采用脉冲式方法推注,10ml,生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，遵遗嘱采用弹丸式推注抗凝剂封管液,。,（由于透析用导管粗大，封管液量少，无法实现脉冲式推注，因此采用,弹丸式,推注方法，即为,快速地、一次性完成推注动作，,同时关闭夹子，保持管腔内正压。）,3,）使用无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，固定。,5.5,中,心静脉导管换药,1,）检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。,2,）戴手套。,3,）揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落（如图）。,5.5,中心静脉导管换药,4,）取一根碘伏棉签，,以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围,8-10cm,，重复消毒,3,遍。,5,）伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药,时间。,谢谢！,