深静脉置管护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,中心静脉置管的护理,何薇,16:00,目标,能正确陈述中心静脉置管的概念及用途,1,、留置中心静脉导管物品准备,2,、中心静脉置管时、后发生并发症的预防,1,能正确实施中心静脉置管前中后的护理。,2,预防各类并症，保证输液及液体治疗顺利进行,3,能正确换药,.,理解,运用,识记,中心静脉系？, 概述,中心静脉系指上、下腔静脉，中心静脉置管指经体表穿刺至相应的静脉,，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。,是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,何谓中心静脉,监测,心导管检查明确诊断,危重病人抢救和大手术期行,CVP,监测,适应证,外周静脉穿刺困难,长期输液治疗,大量、快速扩容通道,胃肠外营养治疗,等,药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,血液透析、血浆置换术,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者,体外循环下各种心脏手术,估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术,急救,放置起搏器电,极,急,救用药,禁忌症（相对）,广泛上腔静脉系统血栓形成,凝血功能障碍,穿刺局部有感染,不合作，燥动不安病人,优点,导管弹性好,输液种类广泛,深静脉置管由于保留时间长,在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。,导管类型,(1),单腔、双腔、三腔、四腔导管。,(2),带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。,(3),可长期使用的埋置式导管。,穿刺置管途径,锁骨上、下静脉,颈内、外静 脉,贵要、股静 脉,右心房或靠近右心房的上、下腔静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,颈内静脉,穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为,14,18cm,。,锁骨下静脉,穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为,12,15cm,。,颈外静脉,置管成功率高 ，并发症少。,股静脉,穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为,20,25cm,。,锁骨下深静脉置管,颈内静脉置管,股静脉置管,PICC,锁骨下深静脉置管,经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点,此处较为平坦,易于固定、清洁、更换,不影响患者活动,利于置管后护理,相对安全,选择,RIJV,穿刺,优,于,LIJV,RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,目前常用锁穿方法,1.,锁骨中内,1/3,点下方,1-2cm,定点，指向胸骨上窝上方,1-2cm,处，角度,30-60.,2.,锁骨中点,-,中内,1/3,之间定点方法：锁骨中点下方,2cm,，向内,旁开,1-2cm,，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度,20-30.,3.,传统方法：锁骨中点下方,2cm,，向外旁开,1cm,，指向胸骨上,窝至甲状软骨之间，角度,10-30.,4.,锁骨中外,1/3,点下方,2cm,定点，指向胸骨上窝，角度,10-20.,5.,三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿,刺，,30-45.,穿刺点图示,1,B,A,C,A,点：锁骨中内,1/3,点,B,点：锁骨中点,C,点：锁骨中外,1/3,点,术前护理,1,、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。,2,、了解患者的病史,签,深静脉穿刺置管术告知书,。,术前准备,中心静脉穿刺包,1%,利多卡因,5ML,注射器,肝素钠盐水,消毒（碘伏、酒精等）,。,体位,去枕平卧，头转向对侧,肩背部垫一薄枕，取头低位1015,体位的安置,穿刺点位置、体表标志,局部麻醉：,1%,利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,局部麻醉：,1%,利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉,放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。,扩皮，放入导管,沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在,13cm,左右。,拔出钢丝，将含有肝素的,NS,针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将,NS,注入避免导管内血栓形成,固定导管,透明敷贴固定,留置置管标示,术中护理,1,、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。,2,、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。,3,、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为,12,15cm,。,插管时的并发症,肺与胸膜的损伤,动脉及静脉损伤,神经损伤,胸导管损伤,空气栓塞,导管栓子,导管位置异常,心脏并发症,滴速的观察,液体泄漏的观察,局部、敷料及输液管、,三通等更换,中心静脉置管后的观察及护理,1.,滴速的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可达,80,滴,/min,以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少,1,次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,2,、液体泄漏的观察,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,3.,局部、敷料及输液管的更换,1,、无菌操作,：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，,2,、,固定,：牢固，但不宜过紧，可呈,S,形，以免引起脱落、或不适,3,、,检查,：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现,4,、,预防,：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。,局部、敷料及输液管的更换,5,、,敷料,：如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。,撕透明敷帖,3.,局部、敷料及输液管的更换,6,、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间,7,、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉,8,、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管。,9,、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。,4.,导管护理,导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，,当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用,无菌透明贴膜或用,3M,无菌贴膜外固定，可有效防止导管,移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要,避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。,5.,穿刺部位护理,注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、,渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消,毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。,穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更,换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防,止导管脱出。,6.,导管冲洗及封管,冲洗：每次输液前用,0.9%,氯化钠注射液冲洗导管，,12h,一次，用,0.9%,氯化钠注射液,10ml,冲管,封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含,50u,肝素钠，即,1,支肝素稀释于,250ml,生理盐水中，用量,5ml,，抗凝可持续,12h,以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入,3ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管，,研究表明,肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存,24h,为避免感染,超过,24h,应弃去重新配制。,7.,预防管路滑脱,1,消毒后待皮肤干燥贴紧,3M,贴膜，赶尽贴膜内的气泡,2,贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方,覆盖无菌纱布,3,缝皮肤时行双结固定，固定牢靠,4,注明更换敷料的时间,5,如穿刺处敷料污染时及时更换,7.,预防管路滑脱,7.,妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲,8.,让患者了解置管的目的和作用,9.,换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脱,10.,及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管,11,。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称，置管时间，置入深度。,注意,；,1.,在输液过程中,为保持管道通畅,应先,输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物,前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞,可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。,注意,2,.,导管置于上腔静脉近右心房处，推注过快，容易引起心律失常等不良反应。,静脉血栓形成,留置期间并发症,深静脉血栓,导管断裂,导管留置并发症的预防与护理观察,1,、导管堵塞,2,、置管穿刺处红肿、渗出,3,、导管脱出及移位,4,、深静脉血栓,5,、气胸、血胸,6,、导管断裂,1,、导管堵塞,原因,（,1,）静脉导管内血液凝固,（,2,）静脉导管扭曲或受压,（,3,）输液系统内出现异物阻塞,（,4,）留置导管的静脉血栓形成,导管堵塞,部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血,完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,导管堵塞,处理,（,1,）正确封管及导管肝素化预防。,（,2,）用内含尿激酶,20000 U/2ml,的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。,（,3,）更换导管。,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:,在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入,三通,含有约,1ml,溶栓剂的,2ml,注射器,10ml,空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:,打开延长管夹（水止卡）,旋转三通，使,10,毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:,回抽,10ml,注射器针栓至,89ml,刻度,以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:,旋转三通，使,2ml,注射器与导管管腔相通,在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:,旋转三通，关闭导管管腔,让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:,用,10ml,注射器抽吸约,2ml,血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:,用,10ml,注射器以“脉冲”方式冲洗导管,使用,20,毫升生理盐水,遵循规范的冲洗方式,2,、置管穿刺处红肿、渗出,原因,（,1,）、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。,（,2,）、局部感染或全身导管相关感染。,护理不当,留置时间留置时间过长，一般留置时间为,30- 45d,，最长不能超过,3,个月,病人免疫力低下,2,、置管穿刺处红肿、渗出,处理,（,1,）严格的无菌操作及认真的护理以预防,（,2,）局限于出口部位的感染可用局部处理，如酒精湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素,（,3,）全身应用抗生素,（,4,）拔除导管,3,、导管脱出、移位,原因,（,1,） 由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出,（,2,） 病人烦躁不配合，自行拔出,处理,（,1,） 加强宣教，适当镇静、制动预防,（,2,） 选择置管部位、敷贴类别,（,3,） 拔管,4,、深静脉血栓,（,1,）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。,（,2,）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管,B,超检查,（,3,）处理措施,拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝,5,、气胸、血胸,（,1,）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。,（,2,）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,6,、导管断裂,原因,超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。,处理：,选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。,导管感染后导致败血症,可导致死亡,感染：,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。,最近,相关机构的统计：美国,176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因：,无菌操作技术,病人全身状况，机体抵抗力,导管留置时间及无菌护理,局部组织损伤、血肿、感染灶,输液种类：高营养液,表现：,出现不能解释的寒战，发热,局部压痛和炎症反应,白细胞数增高，血培养确诊,处理：,确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,预防：,严格无菌操作，,操作,前后要洗手，静脉推注和衔接导管时要消毒。,每隔,24,h,更换全套输液装置,。,采用肝素帽接头皮针的输液方法。,导管留置时间不宜过长，,30,天至,45,天,定时更换敷料，消毒直径大于等于,10cm,，一周,2,次，有污染时随时更换。,保持局部周围干净，尤其股静脉置管者,导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染,增强全身机体抵抗力,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理,病人取仰卧位或垂头仰卧位,当病人脱水时避免拔管,导管拔出时嘱病人屏住呼吸,碘伏消毒敷料贴范围,拔管后护理,用,3,个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上,拔管后外涂抗生素软膏,不要过度按压或用力摩擦颈动脉,密封切口,12 h,拔管后病人需静卧,30 min,护理体会,1,、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报,道,临床上一般无堵塞无并发症等症状可,长期使用。,2,、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗,血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。,正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝,血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气,栓塞等并发症的发生。,3,、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。,END,Thank You !,