新生儿休克

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,程国强,复旦大学儿科医院,新生儿低血压和休克,正常血压,:,新生儿仍然没有公认的正常值,依赖于胎龄和生后日龄,潜在的病理生理可影响血压,重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义,新生儿血压测定,-,心输出量和血管阻力决定血压,- VLBW,正常血压很难确定,Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg),500-750 26,750-1000 28,1000-1250 29,1250-1500 30,保持,BP,在胎龄值以上,定义,Mean Blood Pressure,(mm Hg),0122436486072,Age (h),27-32 weeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol,;,1999,*,= 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎龄和生后日龄与血压的关系,需要治疗的低血压随胎龄降低而增加,低血压发生的髙危因素,-,早产,-,产前未用激素,-,大的,PDA,-,高的平均气道压,低血容量,感染,不同原因导致的休克,低血压与不良预后,-,脑室内出血的危险性增加,-,脑室周围白质软化的危险性增加,-,血压和心输出量之间没有明显的相关性,-,低血压正常心输出量,-,正常血压低心输出量,心超对诊断低血压的原因很有帮助,心脏原因,阻塞性病变,-,左房流出道梗阻,-,二尖瓣狭窄,- supravalvular mitral ring,- cor triatrium,-,完全性肺静脉异位引流,?,-,左室流出道梗阻,-,主动脉狭窄,-,左心发育不良,-,主动脉弓离断,-,严重的主动脉狭窄,非梗阻性疾病,- PDA,心律失常,-,完全性传导阻滞,-,室上速,心肌异常,-,异常的冠状动脉,( left coronary artery),-,心内膜弹力纤维增生,-,糖原累积病,-,心肌缺血,-,心肌炎,-,原发性心肌病,心包疾病,-,心包填塞,-,心包积气,-,心包出血,-,心包积液,-,心包炎,窒息导致的心功能不全,非心脏原因,-,低血容量,-,血液丢失,-,液体漏出血管外,-,贫血,-,败血症,-,严重的神经功能不全,(,窒息,),-,气胸,-,间质性肺气肿,-,高平均气道压,-,先天性膈疝,cont.,-,肾上腺皮质功能不全,-,代谢性,:,低,Ca, Na, Mg, glucose,-,酸中毒,-,红细胞增多症,-,代谢性疾病,-,创伤,何时干预,?,-,存在低灌注的临床体征,-,苍白,-,代谢性酸中毒,- K+,增加,-,尿量减少,5s,前臂内侧,3s,股动脉博动减弱或消失,心音低钝，心率,160,或,60,次,/,分,反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等,血压下降，脉压差变小,尿量减少,新生儿休克评分,评分,皮肤颜色,皮肤循环,四肢温度,动脉博动,血压,0,正常,正常,正常,正常,8kpa,1,苍白,较慢,发凉,较弱,6-8Kpa,2,花纹,甚慢,发冷,消失,6kpa,皮肤循环：正常,4s,温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上,轻度为,5,分，中度为,6-8,分；重度为,9-10,分,新生儿休克,不完全代偿期，血压是判断组织灌注最好的方法,完全代偿期，血压不是判断组织灌注不良的最好指标,重要器官的血流再分配是自主调节的结果，生后,24,小时以内，,ELBW,血压正常并不表明脑血流正常,需要考虑的问题,测定血压的方法,：,袖带宽？有创监测波形？,有无休克症状？,尿量？,有无窒息病史？,分娩时母亲有无出血？,脐带结扎时间？,实验室检查,血常规分类：,Hct,？,WBC,？,PLT,？,凝血全套：,DIC,？,血糖、电解质和钙：,有无代谢性疾病,细菌培养,动脉血气？,有无窒息，酸中毒，缺氧等,Kleihauer-Betke,试验,：,影像学检查,胸腹,x,线检查：,心脏？肺？气漏？,颅脑超声：,颅内出血？,心电图：,心律失常？,超声心动图：,心肌功能？,CHD,？,中心静脉压测定：,正常值；,4-6mmHg,胎龄,生后日龄,潜在的病理生理变化和疾病严重度,病因,/,类型,/,休克时期,血管活性药物的的药代动力学,炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态,影响治疗的因素,新生儿休克的治疗,病因治疗,扩容,纠酸,血管活性药物,呼吸支持,纠正其它影响心肌收缩功能的因素,治疗,快速评估休克的原因,病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤,体检,X,线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，,CHD,中心静脉压：,6mmHg,CHD,不能确定病因的,：,经验性治疗：扩容：,10ml/kg, NS,有效，继续扩容,无效：血管活性药物,必要时给予呼吸支持,纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标,(I),维持氧合和通气功能，循环功能，心率正常,治疗目标,:,毛细血管充盈时间,;,肢体温暖,;,尿量, 1 mL/kg/h;,神经状态正常,&,血压正常,监测,: SaO2; c ECG;,动脉置管,;,连续温度监测,(,中心温度 和外周温度,);,留置输尿管,;,监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标,(II),气道和呼吸,:,插管指征,呼吸功,;,呼吸性酸中毒,(pCO,2, 60 mmHg, pH 7.25 with nl BE);,低氧血症,(pO,2,/FiO,2, 200);,精神状态,.,循环,:,两条外周静脉通路,必要时切开,.,如果给予血管收缩药物,建立中心静脉置管,.,液体,:,重复给予扩容，,20 mL/kg.,有时需要,200 mL/kg,，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和,呼吸功,.,血管活性药物,:,多巴胺为首选,.,如果休克不能纠正,:,冷休克应用肾上腺素,(, & ,效应,),和 暖休克应用去甲肾上腺素,(,-,效应,).,第一个小时的治疗目标,(III),氢化考的松,: *,应该怀疑肾上腺功能不全,(,爆发性紫殿,;,儿茶酚胺抵抗,;,中枢神经异常,).,*,肾上腺功能不全,=,总皮质醇, 90%; 3.3 ,心脏指数, 6.0 L/min/m,2,.,血流动力学支持,：,可能需要数天,.,影响因素如下,:,低心输出量和高阻力, 可以给予硝普钠,或加用,激素,;,也可以应用米力农,高输出量和低阻,.,去甲肾上腺素,或加用激素,.,低输出量和低阻,肾上腺素,或加用激素,.,难治性休克 气胸,心包填塞,甲状腺功能低下,继续失血或体液丢失,.,考虑,ECMO,扩容,快速输入阶段,20ml/kg,生理盐水、,1:1,等张液、血浆,1,小时内输入,继续输液阶段,40-60ml/kg, 4-6h,速度,10ml/kg/h,，,1/2,张液,维持输液阶段,1/31/4,张，,6ml/kg/h,通常休克纠正后,4h,应排尿。如无尿或少尿可给予速尿,1mg/kg,最好根据,CVP,检测调整输液量。,纠酸,根据血气,BE,值进行纠酸,BEX,体重,X 0.6,首剂给予半量,无血气分析情况下,5% SB 2ml/kg,是比较安全的,维持,pH,值在,7.25,以上即可,注意高钠血症和高渗透压,低血容量休克治疗,扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注,可由尿量， 中枢神经功能判断。,最好测定中心静脉压：,4-6mmHg,失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液,随后根据血球压积决定成分输血,低血容量休克,Hct50%:,血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。,Hct,：,40-50%,：浓缩红细胞或血浆等均可,败血症性休克,细菌培养,：,血培养，,CSF,培养，其它分泌物培养,尿培养：生后,24,小时以后做,经验性抗生素治疗,扩容和血管活性药物的应用,激素应用指征：,难于纠正的低血压，,纳络酮,：,0.1mg/kg,可以,5min,重复一次,IV,美蓝,：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用,1mg/kg,，持续,1h,以上，必要时可应用,2,次,心源性休克,病因治疗,气漏， 心律失常，代谢性原因 窒息等,。,提高心输出量：血管活性药物的应用,多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺,必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素,其它原因导致的休克,神经源性休克：扩容，血管活性药物,药物导致的休克：去除药物，扩容,内分泌功能紊乱,肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素,先天性肾上腺增生：皮质激素,其它治疗,维持足够的通气和换气功能,凝血功能异常的处理,肾功能衰竭的处理,电解质紊乱的处理,维持血糖水平,营养,低血压的,ELBW (,0.5 g/kg/min,多巴胺受体,4-8 g/kg/min,肾、肠、冠状动脉舒张,肾小球滤过率增加,直接肾小管效应,正性肌力作用,内分泌效应,2-4 g/kg/min,*,Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha,受体,血管收缩,正性肌力,代谢效应,Beta,受体,正性肌力,(,直接和间接,), Positive chronotropy,外周血管扩张,代谢效应,早产儿多巴胺的剂量依赖效应,*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治疗,(,多巴胺和多巴酚丁胺,),第一个,24,小时,ELBW/LBW,平均动脉血压和,SVC flow*,(Modified from Osborn et al Arch Dis Child; 2004),* = SVC flow is used as surrogate of cerebral blood flow,肾上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors,1,/,2,b,2,a,1,b,1,/,2,DA,1,/DA,2,V,1a,Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors,0 0 0 0 0,0,PDE-V Inhibitors,0 0 0 0 0,0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0,Norepinephrine,+,0/+ + + 0,0,Epinephrine,+,+ +,+,0 0,Dopamine,+,+,+ + + +,0,Dobutamine,+,+/0 + + + 0 0,Isuprenaline 0,+ + + 0 0,Vasopressin,0,0 0 0,0 +,*,= DOBs efficacy is independent of affinity for ARs,* = DA also has serotoninergic actions on the periphery,肾上腺素的作用机制,肾上腺素联合应用多巴胺,/,多巴酚丁胺的效应,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,*,= P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),*,= P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,心肌功能异常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors,1,/,2,b,2,a,1,b,1,/,2,DA,1,/DA,2,V,1a,Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors,0 0 0 0 0,0,PDE-V Inhibitors,0 0 0 0 0,0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0,Norepinephrine,+,0/+ + + 0,0,Epinephrine,+,+ +,+,0 0,Dopamine,+,+,+ + + +,0,Dobutamine,+,+/0 + + + 0 0,Isuprenaline 0,+ + + 0 0,Vasopressin,0,0 0 0,0 +,*,= DOBs efficacy is independent of affinity for ARs,* = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用机制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,*,= P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min,10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治疗低血压,(,多巴胺和多巴酚丁胺,),Control,Dopamine,Dobutamine,*,= P0.05 vs Control,= P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure,(mm Hg),Left Ventricular Output,(ml/kg/min),*,= P0.05 vs Control,= P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance,(dynes/sec/cm,5,/m,2,),C DA DB,N=20,Dopamine = 12 g/kg/min,Dobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch Dis Child; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应,*,*,= P0.05 vs Control,= P0.05 vs Dobutamine,*,*,氢化考的松,增加,a,- and,b,-a,肾上腺素受体的转录,增加,a,- and,肾上腺素受体的密度,抑制,iNOS,基因激活和 细胞因子或趋化因子的产生,Ann Rev Physiol 53:497; 1991,基因效应,:,非基因效应,:,抑制儿茶酚胺甲基转移酶活性，,去甲肾上腺素的再摄取,3.,增加细胞内钙,4.,维持毛细血管的完整性,问题,?,