无精子症手术取精策略

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,男性不育症的病因,WHO,精液分析标准（第五版）,无精子症的类型,手术取精方法,细针睾丸穿刺,睾丸显微取精,内容提要,男性不育的主要原因,先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）,获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）,泌尿生殖道感染,阴囊温度升高,内分泌紊乱,遗传学异常,免疫性因素,系统性疾病,外源性因素（药物、毒素、射线和热）,特发性因素（,40,50,的患者）,WHO,精液分析手册标准,(,第五版,),WHO,精液分析手册标准,(,第五版,),参 数 参 考 值,精液量,(mL) 1.5 (1.41.7),精子总数,(10,6,/,每次射精,) 39 (3346),精子密度,(10,6,/mL) 15 (1216),精子活力,(PR+NP, %) 40 (3842),前向运动精子比率,(PR, %) 32 (3134),精子活率,(%) 58 (5563),正常精子形态比率,(%) 4 (3.04.0),注：,PR =,前向运动,; NP =,非前向运动,WHO,精液分析手册标准,(,第五版,),其它参数 参 考 值,pH 7.2,过氧化物酶阳性的白细胞数,(10,6,/ mL) 1.0,混合抗球蛋白反应,(,MAR) (,%),50,免疫珠实验,(,IBT),(,%),50,精浆锌,(mol/,每次射精,) 2.4,精浆果糖,(mU/,每次射精,) 13,精浆中性,a-,葡萄糖苷酶,(mU/,每次射精,) 20,WHO,精液分析手册标准,(,第五版,),诊 断 标 准,少精子症,精子数,15,百万,/ml,或总数,40,百万弱精子症 活动精子数,40%,畸形精子症 正常形态的精子数,4%,。,注：三种病理状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精,子症；当精子的数目,2,百万,/ml,情况下，附带报告是否发现活,动精子，有利于指导临床；,注：精液需离心,3000g 15min,无精子症只是描述一份射出精液的状,况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活,检来鉴别睾丸的生精功能状态。,隐匿精子症,精液标本中未发现精子而,离心沉淀中发现精子,无精子症 精液离心沉淀中未发现精子,无精子症的类型,梗阻性无精子症（,OA,）,非梗阻性无精子症（,NOA,）,病史,附睾炎、结扎、结核,睾丸炎、隐睾等,第二性征,正常,异常,睾丸体积,正常,缩小,附睾情况,饱满或结节,正常,输精管,缺如、结节或正常,正常,FSH,水平,正常,正常或升高,睾丸组织病理,正常生精功能状态,睾丸生精功能阻滞,唯支持细胞综合症,睾丸生精功能减少,无精子症的类型,梗阻性无精子症（,OA,）,非梗阻性无精子症（,NOA,）,病史,附睾炎、结扎、结核,睾丸炎、隐睾等,第二性征,正常,异常,睾丸体积,正常,缩小,附睾情况,饱满或结节,正常,输精管,缺如、结节或正常,正常,FSH,水平,正常,正常或升高,睾丸组织病理,正常生精功能状态,睾丸生精功能阻滞,唯支持细胞综合症,睾丸生精功能减少,梗阻性无精子症,生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部精子相对于附睾头部更加成熟；,当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好；,附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；,近端附睾或睾丸精子的质量更好。,非梗阻性无精子症,因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子；,诊断性睾丸活检病理检查表现为：唯支持细胞综合症、生精功能阻滞、生精功能减少；,部分,NOA,患者睾丸中存在局灶性精子发生，其,FSH,升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率；,NOA,患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力。,手术取精方法,TEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration),TESA (Testicular Sperm Aspiration),PESA (,Percutaneous,Sperm Aspiration),MESA (Microsurgical,Epididymal,Sperm Aspiration),TESE (Testicular Sperm Extraction),MD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction),睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,精索封闭加局麻 ；,7,#,或,9,#,头皮针连接,20ml,注射器抽吸睾丸组织；,显微镊子拔出曲细精管；,选择无血管区穿刺；,痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；,诊断性穿刺或,OA,和部分,NOA,的治疗性取精，,NOA,的精子获取率,(sperm retrieval rate, SRR),较低。,精索封闭加局麻 ；,7,#,或,9,#,头皮针连接,20ml,注射器抽吸睾丸组织；,显微镊子拔出曲细精管；,选择无血管区穿刺；,痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；,诊断性穿刺或,OA,和部分,NOA,的治疗性取精，,NOA,的精子获取率,(sperm retrieval rate, SRR),较低。,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,34,例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；,分析结果：,生精功能减少,7 (20.6%),唯支持细胞综合症,10 (29.4%),生精功能阻滞,8 (23.5%),与睾丸活切（,TESE,）病理检查吻合率,95.6%.,Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,78,例无精子症患者接受,TEFNA,结合染色细胞学检查（苏木素伊红染色）；,分析结果：,生精功能减少,35 (50%),唯支持细胞综合症,22 (31.4%),生精功能阻滞,13 (18.4%),另有,8,例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻合率,54/58(93.1%),Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8.,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,方法,90,例无精子症患者均接受诊断性,TEFNA,；,每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理组织切片检查；,两种方法,SRR,分别为,68,例,(75,6,),、,55,例,(61,1,),；,结论,TEFNA,是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的方法；,TEFNA,获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片,.,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,吴欢，贺小进等,.,安徽医科大学学报，,2010; 45(1): 115-7.,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007,。（,review,）,睾丸细针穿刺（,TEFNA,）,100,例,NOA,患者两侧睾丸分别行,TEFNA,和,MD-TESE,；,两种方法总的,SSR,分别为,10%,和,54%,；,Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.,TEFNA,SSR(%),MD-TESE,SSR(%),生精功能减少,9,100,唯支持细胞综合症,5,30,生精功能阻滞,16.7,16.7,睾丸穿刺（,TESA,）,精索封闭加局麻 ；,14-G,自动活检针经皮穿刺睾丸组织；,取材量相对,TEFNA,较多；,选择无血管区穿刺；,痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；,OA,和部分,NOA,的治疗性取精。,附睾穿刺（,PESA,）,精索封闭加局麻 ；,7,#,头皮针连接,20ml,注射器抽吸附睾头部或输出小管；,痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；,无需特殊器械和手术显微镜；,诊断性穿刺或,OA,的治疗性取精；,本方法取精失败，需行,TEFNA,或,TESE,取精。,显微附睾取精术（,MESA,）,全麻或连硬外 ；,开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾管，连接,1ml,注射器的显微玻璃吸管直视下穿刺近端附睾管；,特殊玻璃吸管穿刺附睾；,导致显微镜下发现精子后，,9-0,尼龙丝线缝合附睾；,少量的附睾液中含有大量的活动精子，无红细胞污染；,获取的精子可以用于,ICSI,，剩余部分可以冷冻保存；,显微附睾取精术（,MESA,）,显微附睾取精术（,MESA,）,需要手术显微镜，显微手术经验，费用较高 ；,MESA,也可用于显微附睾输精管端侧吻合术时，切开附睾管后，留取部分附睾液冷冻保存精液再行吻合术；,99%OA,患者可以通过该方法获取精子用于,ICSI,；,显微附睾取精术（,MESA,）,Cornell data (1998),Factors,Results,CyclesFertilization rate/oocyteClinical pregnancyOngoing/delivered,7680% (665/833)75% (57/76)64% (49/76),睾丸活切取精（,TESE,）,精索封闭加局麻 ；,开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾丸组织；,选择无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供；,部分,NOA,的治疗性取精，不建议多切口活切，易引起术后睾丸萎缩；,在,NOA,中本方法较,TEFNA,的,SRR,略高；,Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.,睾丸活切取精（,TESE,）,如何辨认睾丸血管,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,全麻或连硬外 ；,阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；,25,倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（,ST,）；,微量取材，撕开,ST,后倒置显微镜下检查有无精子，若无精子，对侧睾丸取精。,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,Cornell,大学,MD-TESE,的,SRR,在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分别为：,24%(5/21),、,42%(8/19),、,81% (31/39),。（,1999,）,McGill,大学,MD-TESE,的,SRR,为,45.6%(45/99),。（,2007,）,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007,。（,review,）,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008,MD-TESE,的,ART,临床结局,曲细精管的选取,同一手术者初学时第,1-50,例患者,MD-TESE,时间较长，,SRR,为,32%,，第,51-100,例和第,101-150,例患者手术时间明显缩短，,SRR,分别为：,44%,，,48%,，,P0.01,。,Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.,显微手术经验,MD-TESE,的,SRR,影响因素,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,MD-TESE,与,TESE,术后,B,超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者显著低于后者；,内分泌,检查： 术后,3-6,月睾酮水平在,MD-TESE,与,TESE,组分别由,316,ng/dL,，,303,ng/dL,下降到,251,ng/dL,，,248,ng/dL,(P 0.01).,睾酮,需,18,月恢复到术前,95%,水平。两组间比较无统计学差异，在,12,例行两次或以上,TESE,时，睾酮水平显著性下降,FSH,、,LH,水平,升高程度两组间无差异。,Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.,MD-TESE,的安全性,显微睾丸取精术（,MD-TESE,）,MD-TESE,前沿进展,MD-TESE,前沿进展,总的,SRR,为,39.8%,(,105/264),；,曲细精管（,ST,）直径,300,微米, SRR,为,84.2% (16/19 ),；,曲细精管（,ST,）直径,300,微米, SRR,为,36.3% (89/245 ),；,能获取精子的,ST,最小值为,110,微米,当,ST,直径,300,微米时，单根曲细精管足够行,ICSI,。,MD-TESE,前沿进展,MD-TESE,过程中，通过,Bio-Rad,多光子显微镜观察到带有荧光信号的精子。,MD-TESE,结合活组织免疫荧光染色标记精子提高精子获取率。,Greenhalgh. JR. et al. The use of immunofluorescence in microdissection testicular sperm extraction. J Androl. 2009 Sep-Oct;30(5):548-51. Epub,抗人精子顶体,Ig,M,抗体,;,鼠抗人,HS-14, NB500-455FITC, Novus,Biologicals, Littleton.,22/26,有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子。,小 结,梗阻性无精子症首选附睾穿刺和细针穿刺，操作简单，患者耐受性好；,MESA,是一种待开展取精方法，,ICSI,临床结局最好；,非梗阻性无精子症建议,TESE,了解睾丸生精功能状态，同时做好微量精子冷冻准备，决定是否尝试,ICSI,；,有条件患者可尝试,MD-TESE-ICSI,助孕，做供精,IVF-ET,准备。,Thank You !,