小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析,小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析,案例讨论,患儿,1,岁半，腹泻,2,天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，,10,余次,/,日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6,小时前起无尿。查体：,T38,心率,130,次,/,分，呼吸,30,次,/,分，,BP60/30mmHg,。体重,10kg,，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。,辅助检查：血钠,120mmol/L,，血钾,2.9mmol/L,，血气：,HCO,3,-,8 mmol/L,。,诊断？治疗（液体疗法）？,诊断,急性腹泻病,重度低渗性脱水伴休克,代谢性酸中毒,低钾血症,如何评估脱水程度；,怎样判断脱水性质；,酸中毒分度,液体疗法的基本原则,第一天静脉补液方案。,液体疗法的常用液体及配液方法,几种特殊情况的补液注意事项,低钾、低钙、低镁的处理,脱 水 程 度,轻 度,mild,中 度,moderate,重 度,severe,失水量,30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg,（占体重）,(35%) (510%),（,10%,以上）,精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，,昏睡昏迷,皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性,弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥,捏起皮肤不易展开,口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥,眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛,前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷,尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿,(,婴幼儿少尿,200ml/d;,无尿,失水 失水,失钠,体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显,特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图）,脱 水 征 一般 严重 较轻,（失水量相同）,周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现,障 碍 症状严重 严重者亦出现,神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热,症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血,口渴感 一般 不明显 烦渴多饮,常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热,发生率,40,80,20,50,10,（返回 ）,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,原因和诱因,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷 高,弹性 极差 稍差 尚可,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 明显 显著,神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,酸中毒分度,根据,CO,2,-CP,或 血浆,HCO3,-,分为,3,度,：正常,PH: 7.35-7.45,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol,正常,22,27 40,60,轻度,13,18 30,40,中度,9,13 20,30,重度 ,9 20,9,代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,临床表现：,Clinical Manifestation,轻度酸中毒,：,症状不明显。仅呼吸稍快。,中重度酸中毒：,呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；,须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,液体疗法（,Fluid Therapy,）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过,口服和静脉注射,的方法补充。,口服补液,适应症：,相对禁忌症,:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。,用于补充累积损失、继续损失,可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者,休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。,三观察,:,尿量,(3,4,小时增多,),酸中毒,(6,12,小时纠正,),皮肤弹性,(12,小时恢复,),液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液,（二）,电解质液,（三）混合溶液,（四）口服补液盐溶液,返回,(,一）,溶液的渗透压,osmotic pressure,渗透压：血浆渗透压,280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于,320mmol/L,为高渗溶液，小于,280mmol/L,为低渗溶液。,张力,(tonicity),：正常血浆的张力为,1,张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（,isotonicity,），高于血浆渗透压者为高张,(hypertonicity),，低于血浆渗透压者为低张,(hypotonicity),。,15,（二）非电解质液,1,，,5 % GS,2,，,10 % GS,体内代谢,GS,CO2 + H2O +,能量,故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体,“水”,返回,（,三）电解质液,：,0.9%,氯化钠,(NS),：为等渗液（等张）；,含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；,10, 氯化纳为高张液（,11,张）（,10, 氯化纳的浓度是,NS,的,11,倍）。,3%,氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；,5%,碳酸氢钠（,SB),：碱性溶液，用于纠正酸中毒,(,5% SB 3.6,张,1.4%SB,溶液为等张,),；,5% SB,的浓度是,1.4%SB,的,3.6,倍）。,10%,氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（,10, 氯化钾,8.9,张,）,17,（四） 混合溶液,把各种等张液按不同比例配制成混合液，,可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。,等张液以任何比例混合后仍然是等张液,常用混合液组成成分,种 类,510%GS N.S 1.4%SB,或 最终张力 适应症,1.87%,乳酸钠 （张）,2:1,液,2 1 1,扩容用,4:3:2,液,3 4 2 2/3,低渗性脱水,3:2:1,液,3 2 1 1/2,等渗性脱水,6:2:1,液,6 2 1 1/3,高渗性脱水,9:2:1,液,9 2 1 1/4,或生理需要,12:2:1,液,12 2 1 1/5,同上,1:1,液,1 1 1/2,等渗性脱水,1:2,液,2 1 1/3,高渗性脱水,1:4,液,4 1 1/5,生理需要,返回,液体疗法的基本原则,1,，正确分析脱水,程度和,水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过,病史、体检、实验室检查等。）,2,，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等,3,，制定简便、有效的补液方案：,“,三定两步法,”,“三定”：（,定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。）,“两步”：,（,1,、先补累积损失量，包括扩容液；,2,、后补继续损失量和生理需要量）,4,，补液一般原则：,先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。,5,，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,返回,第一个,24,小时补液方案（表）,累 积 损 失,继续损失 生理需要,（,8,12h,） （,12,16h),定 轻度脱水,50ml/kg,中度脱水,50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d.,量 重度脱水,100-120ml/kg,（扩容,20ml/kg,）,定 低渗脱水,1,张，,2/3,张,等渗脱水,1/2,张,1/2-1/3,张,1/3-1/5,张,性 高渗脱水,1/3-1/5,张,定 扩容： 剩余累积：,速,0.5-1h 8-12h ( 8-10ml/kg/h ) 12-16h (5ml/kg/h),度,注：总液量控制：,轻度脱水,90-120ml/kg,，中度脱水,120-150ml/kg,，重度脱水,150-180ml/kg,第二天以后的补液原则,包括：,1,，继续损失：,30ml/Kg.d; 1/2,张,2,，生理需要：,60,80ml/Kg.d; 1/3,1/5,张,在,12,24,小时内均匀补入。,应尽量口服,注意补钾、钙、镁,案例讨论,患儿,1,岁半，腹泻,2,天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，,10,余次,/,日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6,小时前起无尿。查体：,T38,心率,130,次,/,分，呼吸,30,次,/,分，,BP60/30mmHg,。体重,10kg,，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。,辅助检查：血钠,120mmol/L,，血钾,2.9mmol/L,，血气：,HCO,3,-,8 mmol/L,。,诊断？治疗（液体疗法）？,诊断,急性腹泻病,重度低渗性脱水伴休克,代谢性酸中毒,低钾血症,补液方案,1,、扩容：,2,：,1,等张含钠液,20ml/kg 0.5-1,小时推注。,配制如下：,(1),，计算出每份的量：,200ml/(2+1)=66.66ml/,份,(2),，按比例计算出各种成分的量：,NS 266.66=133.32ml; 1.4SB 166.66=66.66;,(3),，临床常用,5%SB,、,10%NaCl,5%SB,的浓度是,1.4SB,的,3.6,倍，,10%NaCl,的浓度是,NS,的,11,倍。换算即可。,即,10%NaCl 133.32/11=12ml,，,5%SB 66.66/3.6=18ml,，,5%GS=200-12-18=170ml.,补液方案,2,、补充累积损失量：,定量：重度脱水,100-120ml/kg,即,1000-1200ml,，减去扩容,200ml,，还有,800-1000ml,。,定性：低渗性脱水 用,2/3,张液，如,4,：,3,：,2,液，取,900ml,。,定速度：在,8-12,小时内静滴。,期间见尿补钾、惊厥补钙镁，注意事项见后续。,4,：,3,：,2,液,900ml,配制,配制如下：,(1),，计算出每份的量：,900ml/(4+3+2)=100ml/,份,(2),，按比例计算出各种成分的量：,NS 4100=400ml; 1.4SB 2100=200ml;,(3),，临床常用,5%SB,、,10%NaCl,5%SB,的浓度是,1.4SB,的,3.6,倍，,10%NaCl,的浓度是,NS,的,11,倍。换算即可。,即,10%NaCl 400/11=35ml,，,5%SB 200/3.6=55ml,，,5%GS=900-35-55=810ml.,3,、补充继续损失量和生理需要量,继续损失量：,定量：,(10-40)30ml/kg/d.,即,100-400ml,。,定性：,1/2-1/3,张,。取,3,：,2,：,1,液,250ml,。,定速度：,和生理需要量,在,12-16,小时内静滴,生理需要量：,定量：,60-80ml/kg/d.,即,600-800ml,。因总量控制为重度脱水,150-180ml/kg,，即,1500-1800ml,。已用累积,+,继续损失量,900+250=1150ml,，故生理需要量取,600ml,，总量为,1750ml,。,定性：,1/3-1/5,张，取,4,：,1,液,600ml,。,3,：,2,：,1,液,25,0ml,配制,配制如下：,(1),，计算出每份的量：,250ml/(3+2+1)=41.66ml/,份,(2),，按比例计算出各种成分的量：,NS 241.66=83.3ml; 1.4SB 141.6=41.6ml;,(3),，临床常用,5%SB,、,10%NaCl,5%SB,的浓度是,1.4SB,的,3.6,倍，,10%NaCl,的浓度是,NS,的,11,倍。换算即可。,即,10%NaCl 83.3/11=7.5ml,，,5%SB 41.6/3.6=11.5ml,，,5%GS=250-7.5-11.5=230ml.,4,：,1,液,60,0ml,配制,配制如下：,(1),，计算出每份的量：,60,0ml/(4+1)=120ml/,份,(2),，按比例计算出各种成分的量：,NS 1120=120ml;,(3),，临床常用,10%NaCl,10%NaCl,的浓度是,NS,的,11,倍。换算即可。,即,10%NaCl 120/11=11ml,，,5%GS=600-11=590ml.,肺炎病儿补液要点,1,，轻症能进食者不需另行补液,2,重症不能进食者给,60-80ml/kg.d,用,1/4-1/5,张溶液，不宜过快。,3,，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体（,5%SB,）,.,4,，合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去,1/3-1/4,的液体量。,5,，一般不补钾，长期不能进食的适当补。,31,营养不良病儿补液要点,1,，判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮肤弹性差）。,2,，脱水多为低渗，补液张力应高。,3,，常伴有低钾、低钙、低镁，同时补。,4,，注意热量及蛋白质的补给。,5,，重度营养不良病儿脏器功能常低下，补液不宜过多、过快（心衰、肺水肿）。,32,新生儿病儿补液要点,1,，每日所需液体量不同，,2,，新生儿血钾偏高，,1,周内一般不补钾，有明显失钾者或低钾血症除外。,3,，新生儿肾功差，电解质的排泄能力差，补液时张力宜低。,4,，新生儿血氯和乳酸偏高、,HCO,3,-,较低，易发生酸中毒。,5,，全天补液量应在,24,小时内均匀步入。,33,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前,6,小时曾排过尿；,补钾浓度,0.150.3%,（,0.3%,）；,禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！,一日补钾总量：静脉输液时间不能少于,68,小时；,静脉补钾时间：,46,天,（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,34,低钾血症的治疗：,1.,去除病因,2.,补充钾盐量：轻度：,3-4mmol/kg/d,225300mg/kgd,（,KCI,）,(10%KCI,毫升数为,2.25-3ml/kg.d),重度,:4-6mmol/kg,300450mg/kgd,(10%KCI 3-4.5ml/kg.d),KCI1mmol=75mg,轻症患者可口服补钾,返回,35,正常血清,Ca,2+,2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg,2+,0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl),血清,Ca,2+,1.75mmol/L (7mg/dl),低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L (1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,补钙、补镁,10%,葡萄糖酸钙,1-2ml/kg,稀释后静点,25%,硫酸镁,0.1-0.2ml/kg .,次 深部肌肉注射,37,谢谢聆听,谢谢！,