剖宫产围手术期管理

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Caesar,（凯撒大帝）,剖宫产是一种非自然、有创伤性的手术分娩方式,处理难产及高危妊娠的医学手段,成熟的手术方式-但绝非简单的手术,【围术期管理】,剖宫产并发症,1,主要防范措施,2,再次剖宫产相关问题,3,【剖宫产并发症】,近期并发症,远期并发症,心理影响,术后并发症总发生率28.3%,【近期并发症】,【麻醉并发症】,硬膜外麻醉或腰麻仰卧低血压综合征,全麻，麻醉和镇静剂通过胎盘屏障，抑制胎儿呼吸中枢,吸入性肺炎或窒息,麻醉意外,仰卧位低血压综合征,(SHS),仰卧位低血压综合征（SHS),【脏器损伤】,膀胱损伤：,多见于盆腔手术史、上次剖宫产史、严重粘连导致膀胱异位或解剖异常。,切开腹膜时或分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱。,腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤膀胱。,娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。,肠管损伤,输尿管损伤：,妊娠期子宫右旋，若子宫切口偏左或向左撕裂累及输尿管。,撕裂缝扎时损伤输尿管，甚至误扎输尿管。,【术中出血】,切口,子宫切口出血,子宫切口撕裂及血管破裂出血,血窦,宫腔表面胎盘剥离面局部出血,子宫收缩乏力出血,其他,胎盘粘连或植入出血,凝血功能障碍出血,子宫切口出血,古典式剖宫产术较子宫下段剖宫产术出血多,子宫切口延裂及血管破裂出血,常见于子宫下段横切口，切口裂伤可沿宫颈向下甚至累及阴道壁上段及两侧，可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。,原因：子宫切口过小；切口过低；胎头过大；胎头过低；产程延长；娩出过急；手法粗暴等。,宫腔表面局部出血,多为胎盘剥离面出血，其特点是即使宫缩良好，局部仍有明显出血。,胎盘粘连或植入,与多次宫腔手术相关，也常见于疤痕子宫。,浅表植入（accreta）,肌层植入（increta）,穿透性植入（percreta）,【羊水栓塞】,AFI发生率1:8000-1:80000，25%发病后1小时死亡，产科资深的主任介入迟。,实验室诊断滞后，诊断明确，已届晚期或死亡。,典型AFI病情突发而危重，即使治疗不能挽救生命。,真正救助的是那些轻症，往往以不典型前驱症状或典型症状的某一种表现发生。,强调识别不典型AFI是减少死亡的关键。,美国AFI国家临床诊断标准,诊断AFI主要根据临床症状和体征。,出现急性低血压或心脏骤停。,急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。,凝血障碍，实验室数据纤溶或无法解释的严重出血。,上述症状发生在宫颈扩张、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。,肺血管内找到胎儿有型成分不再是诊断依据，只是支持诊断。,对不典型的病例通过排除其他原因后确定诊断。,需增加对以下情况的敏感性,前驱症状迅速进入昏迷、抽搐、休克,脉压差小，心率快，血压下降,休克无法用出血解释,肺底较早出现罗音,症状无序发展（大出血DIC),猝死为主要表现,可以发生在未破膜及中孕引产病例,【新生儿损伤】,产伤、器械损伤：主要是皮肤损伤和骨折。,皮肤损伤多见于头皮、面部及臀部；骨折多发生于足位、臀位娩出时，以股骨和肱骨骨折较多见。产钳助产时挫压伤、面神经损伤、软组织挫伤、颅骨骨折。,剖宫产综合征,出生时正常，生后4-6h发病,呼吸系统并发症：窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张、肺透明膜病,湿肺及肺透明膜病变,选择性剖宫产，无宫缩，胎头、胸壁未受到挤压,易发生羊水,或胎粪吸入,特发性呼吸窘迫综合症,潴留在肺泡内液体过多，形成,湿肺,【术后病率和感染】,产褥病率：剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的510倍。,产褥期感染：是剖宫产最常见的并发症。,剖宫产术后手术切口感染。,剖宫产后子宫内膜炎发病率增加。,剖宫产后泌尿道感染的发生率远高于阴道分娩者。,【子宫切口愈合不良】,影响子宫切口愈合的因素：,全身因素：如组织再生能力、全身慢性疾病等,切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部切口,操作：轻柔、迅速、准确及缝合技术,手术时机：过早子宫下段过厚，过迟则过薄,缝线因素,【产后出血】,手术分娩24h后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后26周，多数在术后1019天。,原因：,胎盘附着部位复旧不全，局部蜕膜脱落出血,子宫切口愈合不良或感染裂开,胎盘、胎膜残留出血,子宫内膜炎,【肠梗阻】,动力性肠梗阻,非动力性肠梗阻,【盆腔、下肢静脉血栓栓塞】,妊娠期血液本身多呈高凝状态,增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍血液回流，使盆腔及下腔静脉血流缓慢,手术麻醉，下肢静脉扩张，血使得流缓慢,手术操作损伤血管壁,术后卧床，肢体活动少，静脉输液时间较长,【远期并发症】,子宫内膜异位症,疤痕妊娠,凶险型前置胎盘,胎盘植入,盆腔粘连或慢性盆腔痛,远期并发症,感觉统合失调症,前庭信息处理不良,神经精神疾病,免疫功能低下,【子宫内膜异位症】,剖宫产腹壁瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症,多发生于中期妊娠剖宫取胎术、早产剖宫产术 （多见于无医学指征的剖宫产术造成的医源性早产）。,原因：手术时微小有活性的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口继续生长。,与月经密切相关的周期性疼痛，腹壁可见逐渐增大的肿块，不伴有红肿及发热。,尽早对病灶部位切除。,【疤痕妊娠】,既往剖宫产史的女性再次妊娠，孕囊位于剖宫产疤痕部位，周围完全为子宫肌层及纤维组织包绕，与宫腔不相通。,原因：胚胎侵入受损的疤痕部位。,至少一次剖宫产史的妇女发生的异位妊娠中，疤痕妊娠占6.11%。,妊娠结局凶险，早期易误诊或漏诊，随孕周增加可导致子宫穿孔、破裂及出血，严重可致死亡。,【凶险型前置胎盘】,既往剖宫产史，本次妊娠B超或MRI检查提示胎盘附着于剖宫产疤痕处。,发病率逐年上升,20082012年：0.44,2013年：1.86,2014年：4.25,【胎盘植入】,原因：瘢痕处内膜多有缺损，该处的基底层受到破坏，进而底蜕膜发育不良或缺如，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。,产前超声或MRI诊断有一定的诊断意义。,诊断标准：在切除子宫标本或胎盘基板上可见胎盘绒毛直接侵犯子宫肌层。,难治性出血和高子宫切除率，估计不足可造成母婴死亡。,【盆腔粘连或慢性盆腔痛】,盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。,常见症状：盆腔疼痛、不孕、不育、性生活不适等。,慢性盆腔痛,67.2%患者有剖宫产史，剖宫产史与慢性盆腔痛的危险度（OR）为,，因此剖宫产史是慢性盆腔痛的主要原因。,【对脑功能影响】,1,2,3,产妇在麻醉状态下出现低血压状态,胎头娩出时外界压力骤减，脑血管扩张,肺透明膜病,大脑缺血缺氧,【感统障碍】,医学上称之为 “感觉统合失调症”。,发生于未经产道挤压的新生儿。,长大以后的手眼协调能力较弱，脾气较易急躁，注意力不易集中，患多动症及自闭症几率较高。,在不同程度上削弱人的认知能力与适应能力,从而推迟人的社会化进程。,【神经精神疾病】,剖宫产分娩者，早发型精神分裂症（22岁前起病）比晚发的精神分裂症高10,倍。,原因：剖宫产导致中枢神经系统递质多巴胺功能的紊乱。,剖宫产的母亲缺少母婴长时间皮肤接触，造成产妇泌乳反射建立延迟，而采用“人工喂养” 。,【免疫功能低下】,剖宫产儿体内免疫因子（IgG、IgA、IgM、C3、C4）含量明显低于阴道分娩者。,抵抗力低，易患感染性疾病。,【心理影响】,1,2,3,4,急诊剖宫产易诱发产后抑郁，与分娩经历的负性情绪有关。,产后较自然分娩产妇性欲减退。,阴道助产和手术产对母儿间初次交往有负面影响，与母亲的情绪不佳有深远的关系,。,影响学龄期儿童感觉运动和听知觉。,【围术期管理】,剖宫产并发症,1,主要防范措施,2,再次剖宫产相关问题,3,【主要防范措施】,疤痕妊娠,子宫异常出血,脏器损伤,羊水栓塞,术后粘连,切口内膜异位症,【主刀的良好习惯】,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,1、巨大子宫压迫下腔静脉（图中示红色剑头）后，血压往往骤降，血压很低时甚至压迫主动脉），系【腔静脉回心血量骤减】所致，同时【心脏容积略微缩小】。,2、下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉，经上腔静脉回流入心脏，从而取得了静脉回心血量的部分代偿，血压下降可以不明显。但是，奇静脉的解剖畸形较多（一般无法预测），因此，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降往往特别明显，显然增加了危险程度。,3、为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫，剖腹产硬膜外麻醉后的产妇，应该改取右侧垫高20度的仰卧体位，以使子宫向左偏离下腔静脉。,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,（,左图）平时，妊娠后期的孕妇，在取仰卧时，整个巨大子宫压在脊柱前的下腔静脉（图中示蓝色，在右侧）和腹主动脉（图中示红色，在左侧），孕妇不能适应这种回心血量减少的干扰，必然自动改为侧卧位。,（右图）孕妇在侧卧位下，巨大子宫离开了脊柱前的下腔静脉和腹主动脉。,麻醉孕妇的体位-左侧20-30度,足月临产妇在硬膜外腔麻醉发生作用以后，腹肌对巨大子宫的衬托作用消除，在平仰卧位下，巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉，所以特别容易发生血压骤降，在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿；如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时，产妇就可以陷入严重休克状态。所以，临床上强调，产妇在硬膜外腔麻醉后，必须取做右侧垫高20度(或手术床左倾斜20-30度）的卧位，以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。,产妇仰卧位低血压综合征预防及处理,1、剖宫产术前应常规仔细询问孕期体位喜好及改变体位后有何不适,尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇。,2、硬膜外腔用局麻药之前，应经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量，必要时可以肌注麻黄素10mg预防低血压。,3、局麻药注入后，将手术床转向左侧倾斜2030，减轻子宫对下腔静脉的压迫。,4、一旦发生SHS，采用下列措施：面罩吸氧；加快输液速度，如果系下肢输液者，立即改经上肢静脉输液，以加强上腔静脉回流；静脉注射麻黄素，但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林，以避免血压骤升；争取尽早取出胎儿，以降解子宫对下腔静脉的压迫；做好新生儿窘迫的抢救工作。,【子宫异常出血】,切口表面有粗大曲张血管，可预先缝扎。,切口大小及位置选择适当，避免暴力娩出胎儿。,缝合两侧角时，超越，避免血管退缩而漏扎。,切口撕裂，迅速钳夹撕裂口顶端及出血血管，及时缝扎止血。,术中胎肩娩出后，常规使用缩宫素，有宫缩乏力倾向者酌情使用前列腺素制剂。,胎盘剥离面出血，采用可吸收线大8字缝合，注意勿穿透子宫而误缝周围组织。,疑有凝血功能障碍者，术前充分准备血制品及必须的止血剂。,【脏器损伤】,对有腹部手术史、炎症及并发症者，术前讨论。,麻醉镇痛完善，避免鼓肠。,术前常规放置导尿管。,估计有腹腔粘连者，尽量靠头端切开腹膜，或自薄层腹膜切开一小口，直视下延长切口，以免误伤膀胱和肠管。,肠管粘连，应认清肠管走向，将粘连松解后再切开子宫。,切口撕裂出血时，不宜盲目钳夹及缝合；若阔韧带血肿应分开阔韧带前后叶，认清输尿管走向。,需子宫全切时，应将膀胱游离达宫颈外口后方能离断子宫，避免误夹输尿管。,关腹前检查子宫下段两侧后壁，以免忽略血肿、撕裂及肠管损伤。,【术后粘连】,缩短手术时间，避免组织干燥。,术中减少组织损伤。,关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出而引起粘连。,应用防粘连剂。,术后早期活动，促进肠蠕动。,【切口子宫内膜异位症】,术中注意保护腹部切口。,清理宫腔的纱布一次性使用。,缝合子宫切口，不要将内膜带入。,缝合腹壁前用盐水冲洗切口，避免内膜种植。,【疤痕妊娠】,避免无指征剖宫产。,正确缝合子宫切口各层组织，恢复解剖结构。,提高手术技巧，减少切口出血、血肿及坏死。,预防子宫切口感染。,有剖宫产史再次妊娠后，早期彩超检查确定孕囊位置。,【羊水栓塞】,切开宫壁时，勿同时切破胎膜。,在无宫缩时将胎膜切开一小口，用吸引器对着破口基本吸净羊水，再扩大胎膜切口，娩出抬头。,切口应足够大，防止挤压宫底时因阻力过大使宫腔压力增高。,胎儿娩出后吸净羊水，再娩胎盘。,对子宫血窦异常开放者，如前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂，应高度警惕。,【围术期管理】,剖宫产并发症,1,主要防范措施,2,再次剖宫产相关问题,3,【风险及并发症】,1,前置胎盘、胎盘粘连及植入,2,产时及产后出血,3,术中损伤,4,子宫破裂,风险增加,其他并发症,增加切口乙级愈合发生率。,疤痕弹性差，易发生胎儿娩出困难，增加新生儿羊水吸入及窒息。,腹腔粘连，易发生慢性下腹痛、肠粘连、肠梗阻。,增加子宫内膜异位症机会。,【围术期管理】,术前彩超或MRI检查,晚孕观察子宫切口愈合情况，测切口厚度。,观察胎盘位置与子宫切口关系、是否有植入。,术中操作仔细辨认解剖关系,因腹壁、腹膜、大网膜、肠管、膀胱与子宫粘连导致开腹困难，尽量找到正常腹膜，小心切开。,粘连严重无法辨认，可向上延长切口。,疤痕切口处理,原疤痕切口两端采用剪开法,因分离粘连困难或避免曲张血管，致子宫切口偏斜，娩出胎儿应稍缓慢或使用产钳，避免撕裂。,缝合技术,避免缝合过密过紧而造成组织坏死。,避免止血不彻底或留有死腔导致血肿。,无需过多分离粘连，足够娩出胎儿即可，否则易形成更严重的粘连。,减少腹腔内不必要的干预，减少组织损伤。,有剖宫产史再次妊娠，加强围生期保健。,指导剖宫产后避孕1年，预防两次妊娠间隔过密、疤痕愈合不良引起的子宫破裂。,课后试题-选择题,Thank You !,谢谢！,