《骨质疏松疼痛的临床应用共识》内容解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松疼痛的临床应用共识,内容解析,骨质疏松疼痛及骨质疏松骨折的相关疼痛,（基础篇）,NIH,定义,: “,骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”,1,疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状,2,Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,Liao EY. Metabolic Bone Disease. Renmin Publ. 2003 October : 693 ,廖二元，,代谢性骨病学,.,人民卫生出版社，,2003,年,10,月，,P693,正常骨组织,骨质疏松骨组织,骨质疏松症与骨质疏松疼痛,骨质疏松疼痛的发病机制,骨质疏松疼痛是多因素综合作用所致，单纯的止痛往往不能达到治疗目的,骨转换失衡,骨折,其他,骨组织微结构破坏,大量快速骨丢失,微骨折,骨骼畸形,肌肉、韧带受力异常,腰背部肌肉疲劳、痉挛,轻微外伤后的脆性骨折,疼痛多出现在骨折发生的区域,血供减少,疼痛感受器受刺激,长期卧床制动,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,，,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,。,骨质疏松疼痛发生率高,绝经后骨质疏松患者的背痛发生率高达,75,1,背部疼痛使患者日常活动受到不同程度的影响,2,30,的患者弯腰屈膝困难,22,的患者持续站立,15,分钟即感到费力,骨质疏松疼痛可导致患者活动能力降低，生活质量下降,3,翻身、起立或行走困难等,突发负重后胸腰背部急性疼痛往往提示可能发生椎体压缩性骨折,3,Ambrose TL, et la. The influence of back pain on Balance and functional mobility in 65 to 75 year old women with osteoporosis. Osteoporos Int. 868-873,Sexton PM ,et al. Central nervous system binding sites for calcitonin and calcitonin gene-related peptide. Mol Neurobiol 1992;5:251273.,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,，,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,。,骨质疏松疼痛临床诊断率低,骨骼肌肉疼痛在普通人群中的患病率达,10,20,，,女性高于男性，其中背痛占,23,，,其次为肩痛,21,和四肢痛,16,在我国，以骨痛为主诉的患者中，仅有,45,被诊断为骨质疏松疼痛,刘崎焕,.,中华现代内科学杂志,. 2004;1(3): 253-235.,骨质疏松疼痛特点,最常发生疼痛的部位,：腰背部、髋部及四肢等。,特征性表现,：明显的全身痛，夜间休息的静息痛或翻身疼痛。,骨质疏松患者中,67%,发生局限性腰背疼痛,9%,伴四肢放射痛,10%,伴束带状痛（胸腹或腹股沟的放射疼）,4%,伴麻木感,10%,不仅腰背痛，且伴四肢麻木和屈伸腰背时的肋间神经痛及无力感,骨质疏松疼痛与慢性腰背肌劳损、骨关节病等引起的疼痛不易鉴别,Liao EY. Metabolic Bone Disease. Renmin Publ. 2003 October : 693 ,廖二元，,代谢性骨病学,.,人民卫生出版社，,2003,年,10,月，,Ring JD. Too many osteoporosis patients are undertreated with analgesics. Chronic pain promotes bone loss. MMW Fortschr Med. 2003;145(48):43-45,骨质疏松疼痛的诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,骨质疏松症的诊断对此类疼痛的治疗有指导意义,患者疼痛症状,骨质疏松症的诊断,+,骨质疏松疼痛,骨质疏松症的诊断,发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症,DXA,测定，测量部位以髋部和腰椎为主、或前臂远端,1/3,部位为准,为正常,T,为骨量减少（,Osteopenia,）,为骨质疏松,影像学检查：,X,线、,CT,或,MRI,等,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,骨质疏松疼痛与其他骨痛相关疾病的鉴别,骨关节炎,骨肿瘤,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,骨质疏松疼痛高危患者的识别,识别并推荐,主诉为骨痛,的患者做进一步检查，是提高骨质疏松疼痛诊断率的第一步,通过下表问诊，有助于甄别患者是否存在骨质疏松的高危因素,长期服用类固醇激素、抗癫痫药物及利尿药等,长期服用的药物,骨折史；曾行胃肠手术史；合并某些慢性疾病，如类风湿性关节炎、性腺功能低下、肝病、肾病、糖尿病、甲亢、成骨不全，慢性腹泻等；,既往病史,有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史,家族史,烟或酒或、碳酸饮料或咖啡摄入过量,烟酒或咖啡,活动受限，体力活动缺乏,活动状态,低体重；偏食；长期营养失衡等,一般营养,绝经后妇女；高龄（女性大于,65,岁，男性大于,70,岁）,年龄,骨质疏松的高危因素,问诊内容,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,骨质疏松疼痛的评定指标,疼痛是一个主观指标,WHO,疼痛分级标准和评定方法,疼痛程度分级,0,级，无疼痛；,I,级，轻度疼痛，虽有疼痛仍能工作，睡眠不受干扰；,级，中度疼痛，疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰；,级，重度疼痛，疼痛剧烈，可伴植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，需用止痛剂。,疼痛的评定方法：视觉模拟法,(VAS),卧位,坐位,站位,行走,10,分,最痛,0,分,无痛,骨质疏松疼痛的药物治疗,（治疗篇）,治疗骨质疏松疼痛的药物应具备的特点,能治疗骨质疏松,能防止骨折发生,能缓解疼痛,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,降钙素的药物特点,改善骨质量,提高骨密度,治疗骨质疏松症,快速强效缓解骨痛,抗骨吸收类药物,对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有显著疗效，对于治疗有疼痛症状的骨质疏松症患者更具优势,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,1,7,CYS,CYS,PRO,N,H,H,鲑鱼降钙素骨质疏松疼痛的有效治疗药物,32,个氨基酸组成的多肽,在所有降钙素中,鲑鱼降钙素,的生物活性最高，是人降钙素的,40-50,倍,具有更好的临床疗效和更快的起效时间,具有最多的医学研究证据,唯一经,FDA,批准的降钙素类药物,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,鲑鱼降钙素的多重镇痛机制,鲑鱼降钙素,调节中枢神经递质和儿茶酚胺系统,抑制炎症组织生成前列腺素,升高,内啡肽,CNS,受体,快速、直接,长期、间接,抑制骨吸收,防止骨丢失,急性疼痛,慢性疼痛,调节神经细胞内钙离子浓度,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松急性疼痛,快速缓解急性骨质疏松椎体骨折疼痛，减少止痛药用量,双盲、安慰剂对照研究，入选,56,名近,3,天发生椎体骨折的患者，随机接受鲑鱼降钙素注射,100IU/,天或安慰剂治疗,14,天，评估鲑鱼降钙素对骨质疏松椎体骨折疼痛的止痛作用,Lyritis GP, et al. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a doubleblind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int (1991),49:369,72,天,值,鲑鱼降钙素使对乙酰氨基酚片的使用量明显下降,安慰剂组,鲑鱼降钙素组,14,7,6,5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,6,P,鲑鱼降钙素,7,天快速缓解患者疼痛,Lyritis GP et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,鲑鱼降钙素,安慰剂,*P0.05 vs,安慰剂,*,P0.001 vs,安慰剂,*,P0.0001 vs,安慰剂,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*,*,*,*,VAS,评分（卧位）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选,32,名老年男性患者和,68,名绝经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂,200IU/,天,(50,人,),或安慰剂,(50,人,),治疗,28,天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松急性疼痛,鲑鱼降钙素,7,天快速缓解患者疼痛,除了卧位,VAS,评分改善以外，在鲑鱼降钙素治疗组，坐位、站位及步行疼痛,VAS,评分也显著降低，这意味着患者可以较早的进行活动，并逐步恢复其运动功能,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,*,p0.0001,*,p0.01,*,*,步行,VAS,评分,鲑鱼降钙素,安慰剂,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,p0.0001,*,p0.001,*,*,*,*,*,*,*,坐位,VAS,评分,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,*,p0.01,*,p0.001,*,p0.0001,*,*,*,*,*,*,*,*,站位,VAS,评分,鲑鱼降钙素,安慰剂,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松急性疼痛,鲑鱼降钙素,7,天恢复患者活动能力,0,10,20,30,40,50,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*P0.0001 vs,安慰剂,*,*,*,*,安慰剂,鲑鱼降钙素,需卧床的患者数,Lyritis GP et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松急性疼痛,鲑鱼降钙素对急性骨质疏松椎体骨痛的疗效,Knopp JA,et al.,Calcitonin for treating acute pain of osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review of randomized, controlled trials Osteoporos Int (2005), 16: 1281,1290,一项对,246,名伴有严重椎体骨折性疼痛患者所做的荟萃分析。与安慰剂组相比，急性骨质疏松椎体骨折患者在接受鲑鱼降钙素治疗,1,周后，疼痛,VAS,评分显著降低 ，止痛效果在,4,周的治疗期内都得以维持,接受鲑鱼降钙素治疗,4,周后，疼痛,VAS,评分由降为,荟萃分析：,Knopp JA, et al. Osteoporos Int 2005;16:12811290.,研究骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的急性疼痛的荟萃分析，最终五项随机、前瞻性、平行、双盲、安慰剂对照试验入选，其中四项研究进入荟萃分析，,246,例患者分别接受降钙素（任何方案）或安慰剂治疗，以,VAS,评分评估，结果证实降钙素可显著降低疼痛的严重程度，卧床患者的疼痛从第一周即得到缓解，疗效一直持续至第四周；在坐、立、行走的患者中也得到了类似的结果。,荟萃分析证实：鲑鱼降钙素连续使用,1,个月,，镇痛效果显著,鲑鱼降钙素,有利于鲑鱼降钙素,Knopp JA, et al. Osteoporos Int 2005;16:12811290.,荟萃分析证实：鲑鱼降钙素连续使用,1,个月,，镇痛效果显著,研究骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的急性疼痛的荟萃分析，最终五项随机、前瞻性、平行、双盲、安慰剂对照试验入选，其中四项研究进入荟萃分析，,246,例患者分别接受降钙素（任何方案）或安慰剂治疗，以,VAS,评分评估，结果证实降钙素可显著降低疼痛的严重程度，卧床患者的疼痛从第一周即得到缓解，疗效一直持续至第四周；在坐、立、行走的患者中也得到了类似的结果。,降钙素,降钙素,多个样本量足够的随机双盲对照研究证实：鲑鱼降钙素治疗骨质疏松骨痛,1,个月,效果理想,1.Gennari et al. Rev Clin Esp 1991; 188(Suppl1): 60-2,2. Pun KK et al. Clin Ther 1989; 11: 205-9,3.Lyritis GP et al. Acta Orthop Scand 1997: 68(Suppl 275): 112-4,4. Lyritis et al. The clinical Journal of Pain. Vol.15,No.4.1999.284-289,研究,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松慢性疼痛,抑制骨丢失，改善骨质量，在各种骨质疏松慢性疼痛治疗的镇痛作用确切,研究,患者数,（例）,试验设计,主要入选标准,用药情况,试验时间,镇痛效果,Ring & Welzel,1987,38,对照,激素下降,OP,鼻喷剂,6,个月,P0.001,Ringe,1990,59,对照,OP,100IU sc,12,个月,P0.001,Pontiroli et al.,1994,28,双盲、安慰剂对照,OP,伴慢性背痛,200IU,鼻喷剂,/100 IU im,4,周,NS,Abellan Perez et al.,1995,88,对照,长期,OP,100IU,鼻喷剂,12,个月,P0.001,Canatan et al.,1995,24,对照,地贫,OP,100IU,鼻喷剂,12,个月,P0.01,Perichl et al.,1999,24,年龄控制,OP,骨折,鼻喷剂,12,个月,P0.05,Silverman SL,et al. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2002;13(11):858-867,荟萃分析：,鲑鱼降钙素治疗其他疾病导致的骨痛,医学研究表明，鲑鱼降钙素对于其他疾病引起的疼痛也有一定的临床疗效,鲑鱼降钙素治疗,Paget,氏骨病已在临床应用多年，为,Paget,氏骨病患者提供了确切的临床疗效和镇痛效果,1,鲑鱼降钙素也可缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少对麻醉类止痛药,(,如度冷丁,),的用量和依赖性,2,也有研究认为鲑鱼降钙素可以作为管狭窄症非手术治疗的一种手段，改善椎管狭窄患者的脊髓末梢血供，缓解疼痛和神经性跛行的症状,3,Peichl P,et al. Salmon calcitonin nasal spray treatment for postmenopausal women after hip fracture with total hip arthroplasty. J Bone Miner Metab. 2005;23(3):243-252,Mandi,A,et al. Results of treatment with Miacalcic in pain relief of patients with bone metastasis. Magyar Traum Orthop, 1989;32:145-150,Antti Eskola,et al. Calcitonin Treatment in Lumbar Spinal Stenosis: Clinical Observations Calcif Tissue Int 1989;45:372-374,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛适应症广泛,原发性骨质疏松症伴疼痛,骨质疏松性骨折围手术期,继发性骨质疏松症伴疼痛,具有骨质疏松危险因素伴疼痛,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,0,1,头痛,更年期症状,Ann Cranney, et al. Endocrine Reviews 23(4):540-551,安慰剂,不良事件相对危险,鲑鱼降钙素安全性与安慰剂相当,鲑鱼降钙素,危险性下降,43,%,危险性下降,80,%,对,30,项使用鲑鱼降钙素的临床研究进行荟萃分析，证实鲑鱼降钙素具有卓越的安全性。与安慰剂相比，鲑鱼降钙素患者头疼相对风险为，降低幅度达,43% (p=0.02),，更年期综合症相对危险为，降低幅度达,80% (p=0.02),。,*,Endocrine Reviews,杂志证实：鲑鱼降钙素不良反应发生率极低,*,鲑鱼降钙素卓越的安全性和耐受性,鼻炎,15.3 22.1 0.01,鼻出血,8.5 7.9 NS,鼻窦炎,2.9 2.5 NS,面红,1.0 2.1 NS,恶心,5.9 4.1 NS,消化不良,2.0 2.0 NS,副作用安慰剂组 鲑鱼降钙素组,Chesnut et al,；,Am J Med 2000;109,鲑鱼降钙素满足老年患者需求,患者的需求,鲑鱼降钙素,使用方便,鼻喷剂,每日一喷,使用方便,食物及其他药物影响,与食物及其他药物无相互作用,强制卧床不能站立的患者,安全应用于强制卧床不能站立的患者,Silverman, et al. Calcitonin. Am J Med Sci. 1997;313:13-16,由于缺乏使用经验，故不推荐用于妊娠、哺乳期妇女；鲑鱼降钙素或本品赋形剂过敏者禁用,Gennari C. et al. Proc Int Sympo Calcitonin 1988,按降钙的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50%,100IU,鼻喷剂和,50IU,针剂具有生物等效性,血钙水平（,mg/dl,）,分钟,鲑鱼降钙素鼻喷剂和注射剂,在缓解骨质疏松疼痛方面疗效相当,给药方法简单，适合长期使用,鼻粘膜给药方法简单，随时随地用药，尤其适合老年患者长期使用,先进的给药方式，保证每喷（,200IU,）足够剂量,鲑鱼降钙素鼻喷剂：先进的给药方式 增加老年患者舒适度,鼻粘膜吸收，无需患者吸入肺中,鲑鱼降钙素鼻喷剂鼻腔给药后，药液呈气雾状进入鼻腔,药液通过鼻粘膜下毛细血管吸收，不用吸入肺中，无需患者调整呼吸方式,鲑鱼降钙素鼻喷剂：先进的给药方式 增加老年患者舒适度,直接进入体循环，避免首过效应,鼻粘膜面积大，粘膜下血管非常丰富，药液可迅速吸收，自血管进入体循环，短时间内即可起效,自上腔静脉直接进入体循环，避免肠粘膜及肝脏的灭活代谢，不会发生首过效应,鲑鱼降钙素鼻喷剂：先进的给药方式 增加老年患者舒适度,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的用法用量,患者分类,注射剂,鼻喷剂,剂量,疗程,剂量,疗程,急性疼痛,50-100IU/,日,连续每日,用药,46,周,1-2,喷,/,日,连续每日,用药,46,周,慢性疼痛,50IU/,日,每日一次,或隔日一次,长期使用,1,喷,/,日,每日一次,或隔日一次,长期使用,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识,谢 谢 ！,