儿科常见病的全科诊疗

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科常见病的全科诊疗,儿科常见疾病,儿童常见出疹性疾病的诊治,幼儿急疹,麻疹,水痘,过敏性紫癜,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,急性支气管肺炎,消化系统常见疾病,小儿腹泻病,小儿内分泌常见病,矮小症,性早熟,肥胖,儿童,发热处置对策,儿童发热处置对策,发热是临床最常见的症状,各种全身性和,/,或局部感染。,非感染性疾病。,儿童体温调节特点,CNS,发育不完善，中枢调节能力差。,体表面积大，皮肤汗腺发育差。,外界影响因素显著,:,饮食、剧烈活动、哭吵、穿衣过厚、室温过高、情绪激动。,儿童发热处置对策,体温测量方法及参考范围,耳温：,腋温（,5,分钟）：,36,口温（,3,分钟）：,肛温,（,2,分钟）：,儿童发热处置对策,儿童发热常见原因,感染性发热,细菌感染：肺炎、败血症、化脑、菌痢、伤寒，急性化脓性扁桃体炎、蜂窝织炎、阑尾炎等。,病毒感染：上感、流感、水痘、幼儿急诊、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。,特殊病源体感染：结核、真菌、寄生虫感染等。,非,感染性发热,组织破坏或坏死：白血病、再障、各种肿瘤等。,结缔组织疾病：风湿热、类风关、,SLE,等。,其他,：甲亢、脱水热、药物热等。,FOU,儿童发热处置对策,治疗原发病。,抗,感染、抗病毒等针对病原学治疗。,退热对症治疗原则,低热,（,肛温,）,:,38,为，,中,热,：,38,39,，,高,热,：,39,以上,，超高热：,41,。,C,，不宜服用退烧药物，而应选择物理降温方法，如冰敷、退热贴等,。,39,（肛温,）服用,退烧药。,儿童发热处置对策,退热药的选择,对,乙酰氨基酚,即扑热息痛，是目前儿科临床最常用退烧药物之一，是一种比较安全的退热药。,退热效果迅速、不良反应较少。,代表,药物小儿百服宁滴剂、儿童百服宁口服液。泰诺林滴剂，泰诺林混悬,液,。,布洛芬,适合,6,个月以上,儿童,。,安全,高效，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，较乙酰氨基酚对胃肠刺激小,。,代表,药为美林,、,吉浩、,托恩,口服溶液、福尔栓剂（塞肛用,）,。,复方氨基比林,又,名安痛定，是一种注射剂是临床上最常用的强效退热药之一,。,婴幼儿禁用，年长儿慎,用,。,潜在,诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用风险,。,若,注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱,。,儿童发热处置对策,安乃近,阿司匹林,有交叉过敏反应。,安乃近的退热效果明显迅速，但副作用也非常很明显，个别病人对该药过敏,，会,出现休克甚至死亡,。,仅,在急性高热、病情急重，又无其他退热药可用时才用于紧急退热,。,目前,27,个国家禁止或限制使用,安乃近。,儿童发热处置对策,儿童发热处置对策,给药途径,口服,塞,肛,肌,注,给,药时间,q,4h,q6h,对乙酰氨基,酚与布洛芬交替使用,儿科常见疾病,消化系统常见疾病,小儿腹泻病,小儿内分泌常见病,矮小症,性早熟,肥胖,儿童发热处置对策,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,急性支气管肺炎,儿童常见出疹性疾病的诊治,幼儿急疹,麻疹,水痘,过敏性紫癜,儿童常见出疹性,疾病的诊断,皮疹是一种皮肤损害，客观存在于人体皮肤的病变。,常见的皮疹,斑疹,丘疹,斑,丘疹,斑块,风,团,水疱,出疹性疾病,-,病因,外因,物理因素：,压力、摩擦、日光、放射线,-,烫伤、冻伤、日光性皮炎。,化学因素：接触化学工业原料,-,接触性皮炎。,生物因素：细菌、病毒、螺旋体、真菌、动物叮咬,猩红热、水痘、麻疹、风疹、幼儿急疹等。,出疹性疾病,-,病因,内因,饮食：维生素,A,缺乏症,代谢障碍：高胆固醇血症,-,皮肤黄色瘤,内分泌紊乱：痤疮,神经精神因素：慢性荨麻疹,遗传,:,鱼鳞病,儿童常见出疹性疾病,斑疹：幼儿急疹 猩红热 川崎病,丘疹：婴儿湿疹 丘疹性荨麻疹,斑,丘疹：麻疹 风疹,水,疱疹：水痘 带状疱疹 单纯疱疹 手足口病,风,团样皮疹：荨麻疹,小儿常见出疹性疾病的鉴别诊断,疾病,病原,全身症状及其他症状,皮疹特点,发热与皮疹关系,麻疹,麻疹病毒,发热、咳嗽、畏光、卡他症、,Koplik,斑,红色斑丘疹，自头面部颈部躯干四肢，退疹后有色素沉着及细小脱屑,发热,3,4d,后出疹，出疹期为发热的高峰期,风疹,风疹病毒,全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大伴触痛,面颈部躯干四肢，斑丘疹，疹间皮肤正常，退疹后无色素沉着及脱屑,症状出现后,1,2d,出疹,幼儿急诊,人疱疹病毒,6,型,婴幼儿常见，一般情况好，高热时有惊厥，耳后枕部淋巴结肿大,红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，一天出齐，次日即开始消退,高热,3,5d,，热退疹出,水痘,水痘,-,带状疱疹病毒,全身症状轻,红色斑疹、丘疹自头面部躯干四肢，末端少，向心性分布；斑疹、丘疹，水疱疹、结痂并存。,症状出现后,1,2d,出疹,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,过敏性紫癜又称亨-舒综合征（,HSP,）,是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。,皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征，尤以皮肤紫癜最有特点。,学龄及学龄前儿童多见,(,2,8,岁,),。,春秋季好发，男女。,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,可能因素,食物（蛋类、乳类、豆类等）,药物（阿司匹林、抗生素等）,微生物（细菌、病毒、寄生虫等）,疫苗接种,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,常有前驱上呼吸道感染史,多见于,2,8,岁儿童。,急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现,。,各种症状可有不同组合，可有多系统累及。,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,腹型紫癜,约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前,(,易误诊,),反复出现阵发性剧烈的腹部,绞痛,恶心、呕吐、呕血和便血，,可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,关节型紫癜,1/3,出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限。,成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,紫癜肾（决定远期预后）,国内报道约30%,60%,的病例有肾脏损害。,常在紫癜后24周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期,。,症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约,1,%发展为慢性肾炎，,0.2,%发生肾功能不全。,儿童常见出疹性疾病,过敏性紫癜,实验室检查,无特异性,外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。,约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。,紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。,有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性,。,儿童常见出疹性疾病,处理原则,寻找病因，对因治疗，积极治疗原发病。,对症处理。,儿科常见疾病,儿童发热处置对策,儿童常见出疹性疾病的诊治,幼儿急疹,麻疹,水痘,过敏性紫癜,消化系统常见疾病,小儿腹泻病,小儿内分泌常见病,矮小症,性早熟,肥胖,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,急性支气管肺炎,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,是指各种原因引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症。,犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等特征性表现。,冬,春季多发，见于婴幼儿。,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,病因,感染,病毒,:,副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。,细菌,:,金葡菌、链球菌、肺炎链球菌等。,非感染因素：过敏等。,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,临床表现,起病,急、症状重，为儿科急重症。,犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。,重,者有发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。,白天轻，入睡后加重，喉梗阻严重者可窒息死亡。,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,喉梗阻分度,程度,表现,度,仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊及心率无改变。,度,安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，可及喉传导音或管状呼吸音，,心率加快,。,度,除上述喉梗阻症状外，患儿因,缺氧,出现烦躁不安，口唇及指（趾）发绀、双眼圆睁，惊恐万状、头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低。,度,渐显,衰竭,、昏睡状态，由于,呼吸无力,，三凹征不明显，面色苍白发灰，呼吸音消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,鉴别诊断：上气道梗阻的鉴别,急性会厌炎,喉痉挛,喉或气管异物,喉先天发育畸形,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,治疗原则,一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧。,病因治疗：抗感染。,糖皮质激素：轻者口服，,度以上静滴。,DXM,，氢考、甲强龙均可。,对症治疗：烦躁时及时镇静。忌氯丙嗪和吗啡。,气管切开：,度以上喉梗阻者。,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,肺炎是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。,我国住院小儿死亡的第一位原因。,发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音。,重,者累及循环、消化及神经等系统。,分类,病理分类,病因分类,病程分类,病情分类,根据临床表现是否典型分类,按住院,48h,前、后发生的肺炎分类,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,病理生理,通气不足 低氧血症和高碳酸血症,换气不足 低氧血症,循环系统：心肌炎、心衰、微循环障碍。,CNS,：脑水肿,消化系统：胃肠道症状、中毒性肠麻痹、消化道出血。,水电解质和酸碱平衡失调：混合性酸中毒、稀释性低钠血症等。,临床表现,呼吸系统：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、固定细湿啰音。,循环系统：,心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、,ST,段压低、,T,波低平。,心衰,小儿支肺炎,心衰,呼吸突然加快，,60bpm,心率突然,180bpm,骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色灰，毛细血管充盈时间延长。,心音低钝，奔马律，颈静脉怒张,肝脏迅速增大,尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。,临床表现,神经系统：烦躁、嗜睡 脑水肿（意识障碍、惊厥、呼吸不规则）,消化系统：胃纳差、吐泄、腹胀 中毒性肠麻痹、消化道出血。,鉴别诊断,急性支气管炎,肺结核,支气管异物,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,病原学鉴别,呼吸道合胞病毒肺炎,腺病毒肺炎,葡萄球菌肺炎,流感嗜血杆菌肺炎,肺炎支原体肺炎,衣原体肺炎,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,肺炎病原学的鉴别诊断,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV,肺炎,MP,肺炎,年龄,不限，婴幼儿多见,6M,2Y,2M,6M,儿童、幼儿,临床表现,急、重、快,（突然发病、快速进展、严重中毒症状、猩红热样皮疹、腹泻）,早（中毒症状）、,重（高热、喘憋、咳嗽）,长,喘憋、,中毒症状轻,发热久、,刺激性咳嗽明显,体征,（啰音）,早,迟（,3,4d,）,哮鸣音,不明显,肺炎病原学的鉴别诊断,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV,肺炎,MP,肺炎,并发症,肺脓肿、脓胸、脓气胸,转移性脓肿,心衰、中毒性脑病，远期并发症多,支扩、肺功能减退,心衰，远期并发症继发喘息性疾病,多系统损害,血象,WBC N,中毒颗粒,正常或下降,正常或下降,稍增高,X-ray,圆形病灶,并发症多,吸收慢、进展快,早期出现病灶，易融合成大片，胸膜受累较多，吸收较慢,肺炎透亮,以肺气肿为主,多样性：,肺门影增浓、,支肺炎改变、,间质性肺炎改变、,均一实变,治疗,一般治疗：保持空气流通、变换体位以利痰液排出，休息。,病原治疗：,抗生素使用原则：根据病原选用敏感药物，早期治疗，联合用药，选用渗入下呼吸道浓度高的药，足量、足疗程，重症静脉给药。,支原体用药至少,2,3,周。,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,治疗,对症治疗,氧疗,保持呼吸道通畅,心衰的治疗,并发症的治疗。,呼吸系统常见疾病,急性支气管肺炎,儿科常见疾病,小儿内分泌常见病,矮小症,性早熟,肥胖,儿童发热处置对策,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,急性支气管肺炎,儿童常见出疹性疾病的诊治,幼儿急疹,麻疹,水痘,过敏性紫癜,消化系统常见疾病,小儿腹泻病,小儿腹泻病,一组由多病原、多因素引起的以,大便次数增多,和,大便性状改变,为特点的消化道综合征。,6,个月,2,岁,婴幼儿,发病率高,(2,岁,70.94%),两,个发病高峰,夏季,6,，,7,，,8,月,（,大肠杆菌，痢疾杆菌）,秋冬季,10,，,11,，,12,月,（,轮状病毒）,造成：小儿,营养不良,、生长发育障碍、,死亡,的主要原因之一。,消化系统发育不成熟 ：,胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。,生长发育快，婴儿食物以液体为主，胃肠道负担重。,神经、内分泌、循环、泌尿各系统发育不完善，对胃肠道调节功能较差。,机体防御功能差：,胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱,血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型,IgA,较低,正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调。,容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱。,人工喂养：,缺乏母乳中抗感染物质,污染,小儿腹泻病,病因,体液比例高,水需求量大,水分代谢快,调节功能差,易水盐紊乱,婴幼儿液体代谢特点,肠道内感染,病毒、细菌、真菌、寄生虫,病毒,80%,轮状病毒,星状杯状病毒 肠道病毒,细菌,大肠杆菌,：致病性、产毒性、侵袭性、出血性,其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌,真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫,肠道外感染,发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加,抗生素相关性腹泻,（,AAD,）,肠道菌群失调,金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖,小儿腹泻病,病因：感染,小儿腹泻病,病因：非感染,饮食,因素：,喂养不当,(,食饵性腹泻,),原发或继发双糖酶缺乏,过敏,因素,:,食物过敏,(IgE,介导,),食物不耐受,(IgG,介导,),气候因素,冷 肠蠕动，消化酶,热渴多食，消化不良,渗透性腹泻：,肠,内高渗状态,(eg.,乳糖不耐受,),分泌,性腹泻：,肠液分泌增加,(eg.,霍乱,),渗出性腹泻：肠,炎症渗出性,(eg.,侵袭性细菌感染,),动力,性腹泻：胃肠蠕动增加,(eg.,肠易激综合征,),发病机制,腹泻,并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用,分类,按,病程,：,急性,2,周,迁延,性,2,周,-2,月,慢性,2,月,按,病情,：,轻型,重型,小儿腹泻病,临床表现,脱水,代谢性酸中毒,电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质,酸碱平衡紊乱,腹泻,呕吐,腹痛,发热 神萎,意识障碍,多脏器损害,全身症状,小儿腹泻病,临床表现,脱水的临床表现分度,轻度,中度,重度,精神状态,N,烦躁,/,萎靡,昏睡,/,昏迷,皮肤弹性,稍差,差,极差,粘膜,稍干燥,干燥,极干燥,眼窝前囟凹陷,轻,明显,极明显,眼泪,有,少,无,尿量,略少,明显,少,/,无尿,周围循环衰竭,无,不明显,明显,代酸,无,有,严重,失水占体重百分比,ml/kg,3,5%,（,30-50,）,5%-10%,(50-100,）,10%,(100-120,）,脱水性质,血清钠水平,(mmol/L),发生频率,(%),主要受影响部位,主要症状,低渗性脱水,150,1,12,细胞内,烦渴,高热烦躁，肌张力增高等,脱水性质判断,（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）,迁延性腹泻、慢性腹泻,重点寻找病因，多伴有营养不良,全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，,HIV,感染。,菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性,肠炎。,过敏性腹泻：食物不耐受，食物,过敏。,吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化,吸收不良。,小儿腹泻病,-,诊断,诊断容易,（根据发病季节、年龄、病史、临床表现、,大便的性状及实验室检查）,判断,感染性,非感染,性,判断脱水,程度,性质,判断,酸碱平衡电解质紊乱,小儿腹泻病,-,治疗,原则：,调整饮食,纠正脱水,合理用药,控制感染,预防并发症,Very correct,禁食,小儿腹泻病,-,治疗,小儿腹泻病,-,饮食调整,母乳喂养儿继续,哺乳。,人工喂养,儿：,6,个月以下继续喂配方乳，,6,个月以上继续食用已经习惯的日常食物；,鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；,严重呕吐者可暂禁食,46,小时（不禁水）,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；,病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；,腹泻停止后的一周，每天增加一餐。,小儿腹泻病,-,饮食疗法,乳糖不耐受：,宜采用去双糖饮食,可采用去,(,或低,),乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。,过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）,:,避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。,要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。,静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,小儿腹泻病,-,液体疗法,途径,口服,ORS,液,静脉,适应症、种类、原则,成分：,氯化钠,碳酸氢钠,(,枸橼酸钠,) 2.5g(2.9g),氯化钾,葡萄糖,20.0g,加水到,1000ml,张力：,2/3,张,（电解质,220mmol/L,）,理论基础：,Na,+_,葡萄糖偶联转运吸收机制,。,ORS,口服补盐液,-WHO,推荐,适应症,腹泻时脱水的预防；,轻度脱水；,中度脱水而无明显周围循环障碍者,。,禁忌症（,2/3,张,）,：,明显呕吐、腹胀；,休克、心肾功能不全；,新生儿；,有严重并发症者,。,ORS,口服补盐液,-WHO,推荐,轻度脱水,50,80ml/kg,。,中度脱水,80,100ml/kg,。,无明显脱水者，每天给予,50ml/kg,，少量频服，并根据病情增减。,8,12,小时内补足累积损失量。,12,16,小时内维持补液,(,需稀释一倍后用,),。,ORS,口服补盐液,-WHO,推荐,小儿腹泻病,-,液体疗法,根据脱水程度、性质，选择不同张力的液体。,纠正脱水、电解质酸碱平衡紊乱。,建议儿科专科治疗,小儿腹泻病,-,控制感染,抗生素疗法指征,有,明显,中毒症状，尤其是新生儿,、幼,婴、衰弱儿和重症,者。,侵袭性,肠炎。,药物选择,根据病原菌选择敏感抗生素,疗程足够,小儿腹泻病,-,其他药物治疗,微生态疗法,妈咪,爱、培菲康、益生菌,肠粘膜保护剂,思密达、肯特令,肠道蠕动抑制剂,-,非,必要避免,使用：,杜拉,宝（消旋卡多曲）、复方,苯乙哌啶、,洛哌替啶（禁止用于,儿童）。,对症治疗,腹胀,：西甲硅油,；,呕吐：,吗丁啉,注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯。,提倡母奶喂养。,积极防治营养不良。,合理应用抗生素和肾上腺皮质激素。,接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗。,小儿腹泻病,-,预防,儿科常见疾病,儿童发热处置对策,儿童常见出疹性疾病的诊治,幼儿急疹,麻疹,水痘,过敏性紫癜,呼吸系统常见疾病,急性喉炎,急性支气管肺炎,消化系统常见疾病,小儿腹泻病,小儿内分泌常见病,矮小症,性早熟,肥胖,矮小症,定义,指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高,2,个标准差（,-2 SD,）。,身高线性生长损害，导致生理、精神心理,和社交困难。,大多数身材矮小系正常生理变异而非病理,性。为作出正确诊断，需做临床观察和相,关实验室检查。,1975-,200,5全国九省市6-7岁正常儿童平均身高增长情况(,cm),年代 男 女,城区 郊区 城区 郊区,75,年,85,年,95,年,05,年,2,.,1,3,.,1,1.,8,3,.,0,评价身材矮小的基本参数,1,、生长发育资料,身高及,父母身高,身材比例,生长速度,骨龄,生长曲线,青春期发育,身高及,父母身高,最终身高与父母的平均身高相关,男孩遗传靶身高预测：,父身高(母身高13)2,5cm,女孩遗传靶身高预测：,(父身高13)母身高2,5cm,身材比例,由上部量/下部量之比表示，用来判断身,材是否匀称,上部量：自头顶至耻骨联合的上缘,下部量：自耻骨联合的上缘至足底,年龄 新生儿,1,岁,6,岁,12,岁,比例,1.6 1.4 1.1 1,生长速度,是指每年身高增长的数量（,cm/,年）,反映生长过程不同时期身高增长的规律,每个人生长速度曲线都呈同一形态，所不同的只是每个个体青春期生长高峰的出现和停止的早晚不同,在判断生长是否正常时，生长速度比绝对身高更重要,正常生长速度曲线,骨 龄,骨 龄,BA,表示骨骺化骨中心的成熟程度,是一个独立的生长指标，不依赖年龄和生长速度的变化,BA,与体格及性发育相一致，可作为判断性成熟的重要指标。一般以,BA,达12岁作为进入青春期的标志,动态观察,BA,的变化对评价个体的生长态势及小儿内分泌疾病疗效有重要意义,骨龄与生长潜力,骨龄与生长潜势,BA,完成,FH%,生长潜势,剩余,GV,岁,女,男,cm cm/,年,11 90.6 80.4 15-16 8,12 92.2 83.4,10-12 5-6,13 96.7 87.6 4-5 3-4,14 98.0 92.7 3-4,2,男,+ 5,10,骨龄、身高龄与实际年龄,三者关系,身高龄（,HA,）,是指小儿的实际身高相当于几岁正常儿童的身高（以第50百分位作为正常身高的标准）,BA、HA、CA,三者关系对内分泌疾病的诊断有重要价值,如：家族性身矮,HAHACA,身高龄（,HA,）,.,生长曲线,生长的百分位数曲线图对一个个体的生长发育是否正常的判断有重要意义,表示个体在同性别同年龄所占的位置,用于动态观察，更有利于对个体生长正常与否的判断,生长一旦偏离自身的百分位数曲线时，说明生长出现了偏差,异常生长曲线类型,生长速度明显,落后于正常，,以至生长停滞,如：特发性,GHD,先天性甲状腺,功能减低,生后生长速度正 常,幼年时增快,减慢或停止,如：性早熟,CAH,2、临床评价,详尽的病史,（个人出生史、发育史及家族史）,全面体格检查,心理学评价,3、实验室检查,血、尿、便常规检查,肝、肾功能及血生化、血气检查,骨龄,特殊检查,其他：眼底、视野、头颅,CT、MRI,骨骼畸形者拍多部位,X,线片,特殊检查,甲状腺功能测定,（,T3、T4、FT3、FT4、TSH）,肾上腺功能测定（皮质醇节律、,UFC,）,有关,GHD,的实验室检查,下丘脑释放激素兴奋实验,（,TRH、GHRH、CRH、LHRH）,染色体检查,GH-IGF1,轴功能测定,血,GH,测定,表,1 GH,缺乏常用确诊试验,筛查试验,方 法,出现,GH,高峰时间,备 注,可乐定,用量：,0.15 mg/m,，口服；服药后,60,、,75,和,90,取血，服药前取一次血作基值。,60,90,可乐定服后可引起疲倦、入睡，少数可有恶心、呕吐。,L-,多巴,用量：,0.15 g/1.73m,或,10 mg/kg,，口服；服药物前后,30,、,60,、,75,和,90,取血，服药前取一次血作基值。,60,90,可引起恶心、呕吐，多在,1,小时内消失。,精氨酸,用量：,10%,精氨酸溶液,0.5 g/kg,，静脉滴注；滴后,30,、,60,、,90,和,120,取血，用药前取一次血作基值。,60,90,此药无特殊副作用。,胰岛素,用量：正规胰岛素,0.05-0.1 U/kg,，静脉注射；注射后,15,、,30,、,45,、,60,、,90,和,120,取血，用药前取一次血作基值。,30,60,注射前后测血糖，血糖,10 ng/mL,，排除,GHD,510 ng/mL,，部分性,GHD,14,岁，年生长速率,年龄,2,岁或以上,但女孩岁男孩岁,(2),预测成年身高男孩,160cm,女孩,150cm,(3),或以骨龄的身高,SDS1,ICPP,治疗,不需治疗的指征,(1),性成熟进程缓慢,骨龄进展不超越年龄增长,对成年身高影响不显著,(2),骨龄虽然提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损,强调定期复查和评估,GnRHa: 49cases,治疗年龄：,8,岁,11,月,GnRHa+rhGH:,31cases,治疗年龄：,9,岁,2,月,1615,1576,1537,1535,1585,1574,其他治疗,有中枢病变的,CPP,根据病因作相应治疗,外周性性早熟按不同病因分别处理,儿童肥胖症,小儿常见内分泌疾病,儿童青少年肥胖流行趋势,儿童青少年肥胖的病因,儿童青少年肥胖的诊断,相关疾病,小儿常见内分泌疾病,-,肥胖症,儿童青少年肥胖流行趋势,1986,1996,年间，学龄前儿童肥胖检出率从 上升至 ，增长倍；学龄儿童男、女肥胖检出率分别从,1985,年的和上升至,2000,年的 和，,15,年间分别增长了倍和倍。,1985,年前后未出现流行；,1991,年开始超重率显著增长，主要局限于城市,；,1995,年前后，各群体都出现超重检出率的大幅增长，而肥胖开始在大城市流行,；,2000,年前后大城市全面进入肥胖流行期,。,2010,年,6,城市,7-16,岁学龄期儿童超重达,19.9%,，肥胖达,8.9%,儿童青少年肥胖流行趋势,1985,1995,2000,儿童青少年肥胖病因,遗传因素,单基因：,瘦素、瘦素受体、阿片促黑素皮质素原（,POMC,）、激素原转换酶,1,（,PC1,）、黑素皮质素受体,3,和,4,（,MC3R,和,MC4R,）等。,多基因：,约占,30%-50%,；,负责体重调控的,“,主基因,”,是由位于,2,、,10,、,11,和,20,号染色体上的庞大基因组共同决定的 ；,只是增加了个体在特定环境下脂肪积聚的倾向，多数可能并不直接引起肥胖，而主要是行为习惯和生活环境的转变所致。,非遗传因素,宫内环境以及出生体重,饮食和生活方式：,喂养不当 ；饮食不当 ；体力活动减少 ；睡眠时间 ；家庭社会因素,肠道微生态,疾病、药物和其他因素 ：,甲状腺功能低下，,Cushing syndrome,等,。,儿童青少年肥胖病因,主要症状：,吃得多、动的少,常见体征,脂肪堆积,皮肤紫纹或白纹,黑棘皮病症,阴茎过小,骨骼异常,扁平足和,/,或膝内翻,。,儿童青少年肥胖症状及体征,儿童青少年肥胖的诊断,间接测量法,:,包括身高别体质量,皮褶厚度，腰围,腰臀围比，腰围身高比，体重指数（,BMI,）。,体重指数（,BMI,）,BMI=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m2,）,目前认为此方法是诊断和筛查儿童青少年肥胖的最适宜方法。,推荐同年龄、同性别,BMI ,第,95,百分位数（,P,95,）为肥胖，第,85,百分位数（,P,85,）为超重。,7-16,岁女生,BMI,百分位数分布表,7-16,岁男生,BMI,百分位数分布表,肥胖与相关疾病,非酒精性脂肪肝病,肥胖儿童青少年最常见的并发症。,肥胖引起的非酒精性脂肪肝病已占肥胖患儿的,60-80%,，成为儿童青少年无症状转氨酶升高的主要原因之一，已超过病毒性肝炎而跃居第一位。,非酒精性脂肪肝病定义,非酒精性脂肪肝病,(NAFLD),是指除外酒精和其他明确的肝损因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症,包括非酒精性单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪肝炎和肝硬变。,NAFLD,发病情况,我们临床资料：对,861,例住院的,6-16,岁肥胖儿童,发生,NAFLD,的达到,68.18%,，肝功能异常的,NAFLD,达,20.45%.,（,2004 - 2009,年）,Rashid,对,24,例肥胖儿童伴非酒精性脂肪肝炎进行了病理活检，证实其确实存在肝脏脂肪变性、脂肪肝炎或纤维化倾向，与酒精性脂肪肝炎的病理改变相似。,代谢综合征（,MS,）,中心性肥胖,高血压,血脂异常,高血糖,代谢综合征（,MS,）,10,岁以上儿童,MS,患病率为,1.4%,（,2.4%,）,肥胖的儿童,：,1 6.8%,（,28.8%,）,MS,诊断标准,10,岁儿童青少年,MetS,诊断标准,-,国家十一五科技支撑项目成果,MS,预防,儿童青少年,MetS,的预防关键是防治肥胖。,应从政府层面将肥胖的防治纳入国家疾病控制和预防规划,;,其次，需要政府、企业、学校、家庭和医疗机构共同合作，营造一个利于儿童肥胖防治政策执行的社会支持环境，如为学生减负、开辟较多的学校和社区的安全锻炼场所、加强健康教育等。,再者，防治应从胎儿期开始，幼儿期加强，以控制体重为基本理念，以行为矫正为关键，以生活方式干预包括饮食调整和运动健康教育为主要手段，是一个长期持续的系统工程。,MS,治疗,生活方式干预,根据患儿及家庭情况制定个体化方案，通过饮食控制和有规律的体育锻炼达到控制体重并逐渐减重（减,5,10%,体重）的目的,。,药物干预：,糖代谢紊乱患儿的治疗,对高血压患儿的治疗,对血脂异常患儿的治疗,儿童肥胖与相关疾病,2,型糖尿病,高血压,多囊卵巢综合症,肥胖防治,预防是十分重要的，也是防止肥胖最好的方法,;,干预治疗的目的是预防和改善肥胖相关的疾病,;,生活方式和行为干预,饮食处方,运动处方,家庭健康教育,药物治疗,小 结,身高达到矮小标准，骨龄落后,2,年以上。,女孩,8,岁前，男孩,9,岁前出现第二性征。,儿童,BMI,达到,95%,以上。,浙大一院儿科,国家级、省级儿科住院医师规培基地；,儿科学硕士、博士研究生培养点；,学科带头人：梁黎教授；,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组副,组长、省,医学会儿科学分,会,副,主任委员；,主任医师,2,人，副主任医师,2,人，主治医师,7,人；,接收各种儿内科疾病，尤其是疑难杂症；,接收,儿,内科、内分泌,等,专科进修（,3,个月及以上）；,接收,儿科住院医师规培生。,Thank You,谢谢！,