支气管哮喘病例

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女性，,24,岁,营业员,突发气促、气喘一天入院。,幼年时时常打喷嚏，经常咳嗽，偶有气闷、气喘，能自行缓解。,为哮喘的早期症状，支气管炎,症状,典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。,体征,哮喘发作时的典型体征为是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。但非常严重的哮喘发作哮鸣音反而减弱，甚至消失，非发作期体检科正常,发病机制,1.,气道免疫,-,炎症机制：,反复的炎症和变态反应,气道高反应性,气道重构,2.,神经调节机制,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三相中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜,PEF,变异率,20,.,符合,14,条或,4,、,5,条者，可以诊断为哮喘。,2,年前，发作次数增多，经常输液治疗，用抗生素。,(,治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症,?),邮购河南“特效药”，服用后一直没有气喘症状。,此次准备结婚，停服“特效药”，“感冒”后突发气促，气喘。,目前认为支气管哮喘与呼吸道病毒感染以及肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体感染关系密切,与细菌感染的关系则仍有争议,由于哮喘患者继发感染以病毒或非典型病原体为主,抗生素治疗对病毒感染无效,还会出现药物过敏诱发哮喘发作,诱导耐药菌株出现等不良反应。但是哮喘患者气道纤毛粘液痰的清除功能削弱,容易导致致病菌的定植,同时因长期应用糖皮质激素导致免疫功能抑制,尤其是病程长、老龄患者,易继发细菌感染,导致病情加重。因此正确识别病原体合理有效使用抗生素及时控制感染成为哮喘治疗中一个突出的问题。,大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外,还有治疗哮喘等气道炎症性疾病的作用。这类抗生素主要是通过抑制炎性细胞和炎性细胞因子的作用对抗哮喘的气道炎症,;,可减少糖皮质激素依赖的哮喘患者的激素用量,;,对肺炎衣原体、肺炎支原体所致的持续和潜在哮喘也有一定的治疗作用。大环内酯类抗生素可降低哮喘患者的气道高反应性,减少黏液分泌量,改善生活质量,长期低剂量大环内酯类抗生素可通过特异的细胞膜保护作用、抗炎抗感染、抑制黏液分泌及免疫调节作用协助发挥抗哮喘的作用,其根除气道肺炎支原体及肺炎衣原体感染亦有利于哮喘治疗。,(1),激素,:,激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途径。,1.,吸入给药,:,吸入激素的局部抗炎作用强,;,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。,2.,口服给药,:,适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸 入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。,3.,静脉给药,:,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松,(400,1 000 mg/d),或甲泼尼龙,(80,160 mg/d),。,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（,1,）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效,2-,受体激动剂（,LABA,，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗,IgE,抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（,2,）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入,2-,受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服,2-,受体激动剂等。,（二）,2-,受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的,2 -,受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。,（三）白三烯调节剂,通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（,SO2,）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。,（四）茶碱,（五）抗胆碱药物,（六）抗,IgE,治疗,（七）变应原特异性免疫疗法,(SIT),父亲,37,岁时因“哮喘”死亡，母亲有“精神病”，有一哥哥体健。,否认有药物食物过敏史。,哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病,查体：,T36.9C,P100,次,/,分，,R 30,次,/,分，,BP 130/85mmHg,两肺可闻及哮鸣音，肺底细湿罗音，腹部平软，无压痛，双下肢无浮肿。,实验室辅助检查,血常规,WBC 1410,9,/L,，,N89%,血气正常,胸片：两肺纹理增多。,实验室检查,（,1,）血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。,（,2,）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶（,Charcort-Leyden,结晶体），黏液栓和透明的哮喘珠（,Laennec,珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,（,3,）肺功能检查,1.,通气功能检测,：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（,FVC,）正常或下降，一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）、一秒率（,FEV,1,/FVC%,）、最高呼气流量（,PEF,）,J,均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以,FEV,1,/FVC%70%,或,FEV,1,低于正常预计值的,80%,为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。,2.,支气管激发试验（,BPT):,用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括,FEV,1,、,PEF,等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使,FEV1,下降,20%,所需吸入乙酰甲胆碱或组胺积累剂量（,PD20-FEV,1,）或浓度（,PC20-FEV,1,）来表示，如,FEV,1,下降,20%,，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。,BPT,适用于非哮喘发作期、,FEV,1,在正常预计值,70%,以上患者的检查。,3.,支气管舒张试验（,BDT,）,：用以测定气道的可逆性改变。常用的吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂,20,分钟后重复测定肺功能，,FEV1,较用药前增加,12%,，且其绝对值增加,200ml,，判断结果阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。,4.PEF,及其变异率测定：哮喘发作时,PEF,下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测,PEF,日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜,PEF,变异率,20%,，提示存在可逆性的气道改变。,（,4,）胸部,X,线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,（,5,）特异性过敏原的检测可用放射性过敏原吸附试验（,RAST,）测定特异性,IgE,，过敏性哮喘患者血清,IgE,可较正常人高,2,6,倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。,（,6,）血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，,PaO,2,和,SaO,2,降低，由于过度通气可使,PaCO,2,下降，,pH,值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及,CO,2,潴留，,PaCO,2,上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,诊断？,支气管哮喘,鉴别诊断？,如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的喘息样呼吸困难,?,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难,（,1,）病史：引起肺淤血、水肿的器质性心脏病，中年以上，病史短，发作少；,（,2,）症状：,课间夜间阵发性呼吸困难,，咳嗽、咳粉红样泡沫痰，,端坐呼吸,；,（,3,）体征：心脏扩大或心脏杂音，双肺底湿罗音；,（,4,）,X,线检查：心脏扩大、肺淤血；,（,5,）治疗：扩血管、强心、利尿、吗啡有效；,支气管哮喘,（,1,）病史：反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史长，反复发作，青少年；,（,2,）症状：任何时候发作，坐起症状不见减轻；,（,3,）体征：哮鸣音；,（,4,）,X,线检查：心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重；,（,5,）治疗：肾上腺皮质激素，支气管扩张剂，禁用吗啡；,（鉴别要点：有无心血管疾病的病史和体征。）,哮喘与,上气道阻塞,的鉴别,中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史、特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。,支气管哮喘为呼气性呼吸困难，而上,呼吸,道阻塞为吸气性呼吸困难；支气管哮喘部分患者痰液检查中可见较多嗜酸性粒细胞；支气管哮喘患者,X,线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，,CT,可见部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞，而上,气,道患者阻塞不呈通气状态；支气管镜检查可直接观察上气道，了解声带、气管环的变化以及呼吸过程中病变的动态特征，从而分辨支气管哮喘和上气道阻塞,2.支气管哮喘与COPD的鉴别,起病年龄,支气管哮喘,:,多起病于婴幼儿时期,COPD:,中老年（很多老年患者自己也搞不清什么时候开始发的病）,病史,支气管哮喘,:,反复发作，常有其他过敏性疾病史、家族史,COPD:,长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史。,发病诱因,支气管哮喘,:,接触过敏原，上呼吸道感染，运动,COPD:,上呼吸道感染、体力活动,起病方式,支气管哮喘,:,多突然发作,COPD:,起病缓慢,发病季节,支气管哮喘,:,可有一定季节性，春夏、夏秋交季多见,COPD:,冬季加重、夏季可缓解。,症状,支气管哮喘,:,以喘息、呼吸困难、胸闷为主（咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主）,COPD:,咳嗽、咳痰、气短为主,体征,支气管哮喘,:,双肺哮鸣音,COPD:,干罗音或湿罗音,缓解规律,支气管哮喘,:,自行缓解或经治疗缓解，缓解期同正常人。,COPD:,缓解慢，缓解期仍有症状,外周血,支气管哮喘,:,嗜酸性粒细胞增高,COPD:,加重期白细胞或嗜中性粒细胞增高,痰检菌,支气管哮喘,:,大量嗜酸性粒细胞,COPD:,以嗜中性粒细胞为主，可检出致病菌,线胸片,支气管哮喘,:,多属正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支气管炎，肺纹理增粗）,COPD:,肺纹理增重、肺气肿征象,肺功能,支气管哮喘,:,支气管扩张试验阳性,PEF,变异率,20,COPD:,支气管扩张试验多阴性,PEF,变异率,15,其他检查,支气管哮喘,:,过敏源试验阳性血清总,IgE,特异性,IgE,升高,COPD:,无或不明显,治疗：,急性期,控制感染，解痉平喘,药物？,出院后治疗：,吸入激素,鼻炎治疗,要求随访（,2000,年有药物,GCP,）,哮喘和变应性鼻炎的关系,流行病学研究显示，支气管哮喘和变应性鼻炎常合并存在，,58%,一,93%,的哮喘患者同时患有变应性鼻炎，,20%-40%,的变应性鼻炎患者合并哮喘。全球范围内各个国家变应性鼻炎和哮喘的发病率虽然不同，但两者总体均有逐年增加的趋势。变应性鼻炎和哮喘是以慢性气道炎性反应为特征的全身变态反应性疾病在上、下气道,2,个部位的局部表现。,2010,年,ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma),指南强调变应性鼻炎和哮喘在流行病学、解剖学、生理学、免疫学、病理学、发病机制及治疗方法等方面均存在共同之处，两者为“同一气道，同一疾病”。变应性鼻炎患者发生哮喘的危险较无变应性鼻炎患者高约,3,倍,.,而变应性鼻炎与哮喘同时存在有可能使哮喘难以控制。,Price,等报道变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高,50%,。然而，变应性鼻炎对哮喘患者临床控制及肺通气功能的影响尚不完全清楚。,此外，一些研究发现使用鼻吸,入,糖皮质激素治疗变应性鼻炎，可使变应性鼻炎合并哮喘患者减少哮喘发作及降低住院率，这些研究从另一个角度支持我们的研究结果，即变应性鼻炎不利于哮喘控制并使哮喘患者的肺通气功能受到损伤，变应性鼻炎对哮喘的影响至关重要。,影响哮喘临床控制和肺通气功能的因素较多。变应性鼻炎造成哮喘患者临床控制差及肺通气功能下降的原因可能有,:,(1),变应性鼻炎患者的鼻,黏,膜受到刺激，经过副交感神经的鼻一支气管反射，引起支气管平滑肌收缩，导致气道阻力增加，通气功能下降,;,(2),变应性鼻炎患者的,黏,膜纤毛清除功能低下、鼻对吸,入,冷空气加温加湿及过滤功能低下导致下气道功能损伤,;,(3),变应性鼻炎患者鼻部炎性反应介质及分泌物通过后鼻道滴漏至下气道，使炎性介质及细胞因子进人下气道加重支气管炎性反应和阻塞,;,(4),抗原激发引起鼻,黏,膜变态反应释放的各种化学介质和细胞因,子,进,入,全身循环在肺部组织产生生物学作用，导致其气道反应性增高,(5),当变应性鼻炎患者鼻塞张口呼吸时，下呼吸道稳定的内环境失衡并使变应原直接进入下气道，上下气道炎性反应使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的,M,一胆碱能神经受体暴露,;,(6),鼻,黏,膜及支气管膜中均有大量嗜酸性粒细胞浸润及,半胱酰胺,白三烯等炎性介质，从而导致鼻,黏,膜及支气管,黏,膜水肿、血管充血、,黏,液分泌增加及,黏,膜增生，产生上下气道慢性炎性反应及支气管收缩，进一步致使鼻气流速及,FEV,%,下降及加重哮喘症状。因此，由于以上多种原因，变应性鼻炎可以导致哮喘临床控制差和肺通气功能障碍。,2000,年,-2002,年,怀孕,3,次，均有发作,用药后终止妊娠,2002,年,4,月,孕,4,月再发气喘来诊,劝其终止妊娠，正规治疗,患者拒绝，继续输液治疗,妊娠与哮喘互相影响,由于妊娠后机体免疫功能发生了变化，对外界的易感性增加，特别是在妊娠前哮喘未能得到良好控制的患者，在妊娠后将会进一步加重哮喘的病情，甚至引起哮喘发作。在妊娠期间孕妇的生理会发生下列一些特殊的改变：妊娠时由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织黏膜充血、水肿，毛细血管充血，黏膜腺肥厚，约,30%,孕妇出现鼻炎样症状。随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活动度受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变，引起横膈和胸壁的作用改变使肺功能改变，从而加重哮喘。,哮喘对母亲和胎儿的影响取决于哮喘的严重程度。长期慢性哮喘的病人，由于其心肺功能受到严重影响，不能承受妊娠和分娩的负担，故不宜怀孕。,但若患哮喘的妇女心肺功能正常，亦可怀孕和分娩，一般不会造成胎儿病变。在分娩时，要采取适当的助产措施，缩短产程，减轻产妇负担，以保证安全分娩。,孕期哮喘发作时，因通气困难，孕妇会产生全身缺氧，同时造成胎儿缺氧、发育迟缓或早产，甚至引起胎儿和新生儿死亡。,妊娠期哮喘加重或哮喘急性发作对孕妇和胎儿的危害很大。对胎儿的影响主要是引起早产、发育不良、生长迟缓、过期产和低体重儿等。对孕妇的影响是会发生先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、阴道出血和难产等。严重的哮喘发作甚至会危及孕妇和胎儿的生命安全。,2002,年,7,月,气喘加重住院治疗,甲强龙,(,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,),80mg Bid,8,天症状缓解后出院,3,天后气喘加重再次入院,高枕卧位，讲话能连句,(,哮喘发作时应绝对卧床休息，极度气急时予以高枕卧位或者半坐位，有条件时可放一床头桌，使病人上身尽量前倾，有利于呼吸肌运动和膈肌的扩张。,),血气略有呼碱,治疗首先雾化吸入,静脉激素,第二天出现呼吸心跳停止,插管抢救,呼吸机,.,