低位直肠癌术式选择及技巧

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低位直肠癌术式选择及技巧,需要明确的几个概念：,肛缘：,臀部分开后手指能触,与,肛门口的位置,肛缘距离,齿状线距离,齿状线距离,肛缘距离,左右,2,需要明确的几个概念：,肛管：,外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长,34cm；,解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约11.5cm，,是外科学肛管的中下部,3,需要明确的几个概念：,低位直肠癌：,暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下）,低位吻合：,吻合口位于腹膜返折以下者,超低位吻合：,吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间,低位吻合,超低位吻合,4,低位直肠癌术式:,不保肛手术：,1、腹会阴联合切除术（APR）,2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）,保肛手术：,经腹手术方式：,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术),Parks术 或,Bacon术,经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ）,经肛局部切除术,经骶后入路切除术,Mason手术,5,低位直肠癌保肛手术适应证,肿瘤下缘距齿线2cm,病理为高中分化,未侵与肛门括约肌及肛提肌,低分化直肠癌应严格掌握适应症,6,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon术),经括约肌间切除术,(intersphincteric resection ，ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon 术),经骶后入路术式,经肛局部切除术,7,直肠低位前切除术,（LAR or Dixon术）,游离肠系膜下动脉,游离侧腹膜,游离骶前,移除标本,完成吻合,8,手术要点：,完成全直肠系膜切除( TME)充分游离直肠至肛提肌平面后,用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿,再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合,9,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术),经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术),经骶后入路术式,经肛局部切除术,10,(,深部,),低位前切除,保存括约肌手术（,Dixon,术）,经括约肌间切除术,(ISR),超低位前切除,提肛肌,肛门外括约肌,肛门内括约肌,括约肌肌间沟,齿状线,齿状线,(,浅部,),(,皮下部,),经括约肌间切除,11,部分,ISR,经腹部的操作,经肛门的操作,Urinary,bladder,肛门外括约肌,肛提肌,肌间沟,(Hilton line),（深部）,经括约肌间切除术,(ISR),（浅部）,（皮下部）,肛门侧的切开线,次全,ISR,全,ISR,12,(1),沿括约肌间沟切开,(3),标本切除后,全内括约肌切除步骤,充分冲洗,避免肿瘤细胞脱落,(4),结肠肛管吻合,手术录像,(2),缝线关闭肿瘤远端,13,手术要点：,经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠,与,内括约肌全部切除,行结肠肛管吻合,肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR,14,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon术),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection ，ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon 术),经骶后入路术式,经肛局部切除术,15,Parks手术录像,经腹手术部分同ISR。,经肛门手术部分,16,手术要点：,经腹腔完成TME直肠癌切除,经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜,经肛门行结肠肛管吻合,适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足,2,cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例,17,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon术),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection ，ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon 术),经骶后入路术式,经肛局部切除术,18,手术录像,19,手术优点,与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点，,能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。,20,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon术),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection ，ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon 术),经骶后入路术式,经肛局部切除术,21,经肛局部切除术（TEM）,适应证： 适用于距肛缘,4,18,cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）,22,经肛局部切除术（TEM）,直肠镜直径,4cm,，轴长分,12cm,和,20cm,两种,以适应不同部位的病灶,23,经肛局部切除术（TEM）,切除标本 切除后镜下所见,24,TEM的优点,能达到直肠中上段部位,视野暴露清晰，组织结构辨认准确,切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄,肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析,TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快。,25,TEM的,缺,点,手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用较高,手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广,26,新辅助治疗在低位直肠癌的作用,肿瘤降期,增加保肛机会,提高保肛率,减少手术时肿瘤细胞的播散, 预防转移,降低局部复发率,27,总结：,低位直肠癌手术方式选择：,直肠切除后如提肛肌上残留直肠2cm,首选Dixon术式,残留直肠2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高,残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks结肠肛管吻合术或改良Bacon手术。,对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括约肌切除术,对于早期直肠癌（T1-2N0M0）,与,间质瘤，可考虑行TEM或经骶后入路术式。,对T3N0和TxN12期,直肠癌，联合术前新辅助治疗可提高保肛率，并降低局部复发率。,28,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,