头颈部口腔颌面部影像诊断

,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,2020/11/3,*,第五节,第三章 头颈部,2020/11/3,1,第五节 口腔颌面部,2020/11/3,2,一、正常影像学表现（1）,平片,口内片：牙片、咬合片、咬翼片,口外片：上、下颌骨正、侧、斜,全景,口腔体腔摄影,曲面体层摄影,造影检查,涎腺造影,2020/11/3,3,正常腮腺造影（图）,2020/11/3,4,一、正常影像学表现（2）,CT,扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节,横轴、冠状,层厚3mm5mm,重建图像（,HRCT配合牙科软件）,： 二维曲面、矢状、三维,MRI,头线圈,常规T,1,WI、T,2,WI，层厚 3mm5mm；三维显示；脂肪抑制,增强检查,2020/11/3,5,正常腮腺、颌下腺CT（图）,2020/11/3,6,正常腮腺MRI（图）,2020/11/3,7,二、异常影像学表现,牙齿的萌出、牙齿的形态、牙周组织,上、下颌骨形态及骨质结构改变,颞颌关节结构、功能改变,涎腺形态、密度/信号、腺管改变,口腔黏膜、舌形态、密度及信号改变,2020/11/3,8,三、观察、分析和诊断,X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件,CT观察牙齿、牙槽骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系,MRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围,2020/11/3,9,四、不同成像技术的临床应用,X线：,用于牙齿及牙周病变、颌骨和颞颌关节病变的观察,腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况,CT：涎腺病变的诊断,MRI：,是检查口腔颌面部肿物时的首选检查方法,可对颞颌关节病变提供可靠的信息,2020/11/3,10,疾病诊断,五、牙源性囊肿,六、牙源性肿瘤,七、非牙源性肿瘤,八、牙龈癌,九、颞下颌关节紊乱综合征,十、涎腺疾病,2020/11/3,11,五、牙源性囊肿,颌骨囊性病变的成因,颌骨的胚胎发育,牙源性上皮的引入,面裂融合线上皮残余,炎症,外伤,2020/11/3,12,颌骨囊肿的分类（1）,上皮性（真性）,牙源性,非牙源性,非上皮性（假性）,单纯性骨囊肿（出血外渗性骨囊肿）,动脉瘤样骨囊肿,2020/11/3,13,颌骨囊性病变的分类（2）,牙源性囊肿,发育性,含牙囊肿,牙源性角化囊肿（始基囊肿）,炎症性,根尖囊肿,残余囊肿,非牙源性囊肿（面裂）,发育性,鼻腭管囊肿,球颌囊肿,腭正中囊肿,下颌正中囊肿,2020/11/3,14,颌骨囊性病变的分类（3）,颌骨囊肿,依生物学特性即有无囊壁角化,非角化囊肿,根尖囊肿、残余囊肿,部分含牙囊肿,面裂囊肿,其它,角化囊肿,绝大部分始基囊肿,部分含牙囊肿,多发角化囊肿基底细胞痣（癌）综合征,2020/11/3,15,病变的组织、病理特点（1）,非角化囊肿 无侵袭性、复发率低,根尖囊肿、残余囊肿,最常见 50%70%,牙髓炎症扩展到根尖周或根侧,肉芽肿刺激牙周韧带内的残余上皮增生,上皮衬里囊样腔隙形成,囊壁为无角化复层鳞状上皮,2020/11/3,16,病变的组织、病理特点（2）,含牙囊肿,包绕牙冠，附着于一个未萌出牙牙颈,造釉器星网层出现液化,一个牙胚（一个牙）、多个牙胚（多个牙）,23层非角化上皮细胞衬里及薄层结缔组织,早期为牙胚内冠周间隙增宽（2.5mm）,2020/11/3,17,病变的组织、病理特点（3）,牙源性角化囊肿,高复发率（13.762.5%） 、局部侵袭性,来源于牙板残余或原始牙滤泡,囊壁为不全角化或正角化复层鳞状上皮,囊内含大量浓稠、干酪样蛋白角化物,纤维囊壁内见有牙源性上皮岛和微小囊肿,上皮增生活跃，呈不典型增生,蕾状或芽状生长,部分可转为鳞癌或造釉细胞瘤,2020/11/3,18,病变的组织、病理特点（4）,基底细胞痣（癌）综合征（Gorlin Syndrome),常染色体显性遗传病，家族史,上、下颌多发角化囊肿，有时呈“H”型分布,皮肤基底细胞痣或癌,大脑镰、床岩韧带钙化,肋骨分叉,脊柱畸形,其它,2020/11/3,19,非角化囊肿CT表现,好发于上颌前牙区,均为单房型,类圆形、边缘光滑,邻近骨皮质变薄，周围常有连续的细硬化缘,均一低密度,牙根吸收不明显,根尖囊肿有肉芽组织形成时，可见软组织密度,2020/11/3,20,非角化囊肿MRI表现,平扫,纯囊性（根尖囊肿可呈囊实混合性）,均一长T,1,、长T,2,信号,均一薄壁，光滑（根尖囊肿可呈均一薄壁或不规则厚壁）,增强,无或轻度强化（感染囊壁及肉芽组织团块明显强化）,2020/11/3,21,根尖囊肿（图）,2020/11/3,22,根尖囊肿伴感染（图）,2020/11/3,23,根尖囊肿伴感染（图）,2020/11/3,24,含牙囊肿（图）,2020/11/3,25,含牙囊肿含2牙（图）,2020/11/3,26,角化囊肿CT表现,好发于下颌磨牙区,多房型 占15.6%30%（11.2%），边缘小囊肿，不完整骨性和纤维性分隔,单房型分叶状，长轴生长特性,骨质缺损常见，可有硬化缘,（依囊内容物性质）可呈略低甚至等密度，且常不均匀,牙根吸收多为斜面状,含牙或不含牙，含牙率（57%）,2020/11/3,27,角化囊肿MRI表现,平扫,常为纯囊性病变,软组织团块影，似囊实混合性上皮团块,信号复杂且不均一,均一薄壁，光滑，（继发感染）不规则厚壁,增强,（除非继发感染）囊壁无或轻度强化,软组织团块无强化，可与肿瘤实体鉴别,2020/11/3,28,多房角化囊肿（图）,2020/11/3,29,多房角化囊肿（图）,2020/11/3,30,角化囊肿（图）,2020/11/3,31,六、牙源性肿瘤,牙源性囊性肿瘤,牙源性上皮来源,造釉细胞瘤,（63.1%）,牙源性腺样瘤,牙源性钙化上皮瘤,牙源性钙化囊肿,牙源性间叶来源,牙源性粘液瘤,牙源性纤维瘤,化牙骨质纤维瘤,良性牙骨质母细胞瘤,牙源性上皮及间叶来源,牙瘤,造釉细胞牙瘤,骨源性囊性肿瘤或肿瘤样病变,骨巨细胞瘤,骨化性纤维瘤,骨纤维异常增殖症,2020/11/3,32,（一）造釉细胞瘤（1）,占牙源性上皮肿瘤的,80%,良性具有局部侵袭性的多形性肿瘤,来源于造釉器、牙板、牙源性囊肿上皮,多呈囊-实混合性,单房或多房,腔内黄色或褐色液体，胆固醇结晶、继发出血,2020/11/3,33,（一）造釉细胞瘤（2）,内壁乳头状突起，外壁穿出包膜芽状突起,易造成邻近骨质破坏,可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯,部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性,术后易复发，复发率高达,55%90%,2020/11/3,34,影像学表现（CT）,80%位于下颌磨牙及升支区,60%多房型 ，完整及不完整骨性分隔,单房型 分叶状,低-等混杂密度软组织密度（特征）,明显的骨质缺损，骨皮质穿破，无硬化缘,含牙或不含牙，常为下颌第三磨牙,牙根吸收多呈截断状或锯齿状,邻近重要结构侵犯,2020/11/3,35,影像学表现（MRI）,平扫,囊-实混合性，囊壁软组织信号结节特征,囊液多呈均一长T,1,、长T,2,信号,不规则厚壁，壁结节、乳头状突起,增强,实体部分、壁结节、乳头状突起、软组织囊壁,2020/11/3,36,多房造釉细胞瘤（图）,2020/11/3,37,多房造釉细胞瘤（图）,2020/11/3,38,多房造釉细胞瘤（图）,2020/11/3,39,（二）牙 瘤,生长于颌骨内，牙胚组织发育异常形成的良性肿瘤,多见于儿童和青年,病理分型：,混合性牙瘤：为排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成的硬性团块，无成形的牙齿,组合性牙瘤：由大小多少形状不等的牙齿聚集而成,囊性牙瘤：牙瘤周围形成一个囊肿,影像学表现：,颌骨膨胀、致密团块、牙齿、囊肿等等,2020/11/3,40,混合性牙瘤,组合性牙瘤,牙瘤（图）,2020/11/3,41,七、非牙源性肿瘤,（一）颌骨血管瘤,（二）颌骨骨化性纤维瘤,2020/11/3,42,（一）颌骨血管瘤,较少见，多见于下颌骨中心部,好发于20岁，为颌骨缓慢生长的无痛性肿块,X线：,颌骨局限性膨大，呈囊状密度减低区，其内可见网格或蜂窝状结构或放射状骨隔,CT：,不均匀囊状透光区，可见无数细小的骨隔,增强扫描明显强化,MRI：,T,1,WI低信号，可含有脂肪呈高信号，T,2,WI呈非常高信号，可见低信号纤维隔,增强后明显强化,2020/11/3,43,（二）颌骨骨化性纤维瘤,较常见的良性肿瘤，起源于颌骨内成骨性纤维组织,常见于青年人，女性多于男性,多为单发，常见于下颌骨,X线：,颌骨局限性膨胀，皮质变薄,含骨组织较多者呈较致密影，团块状钙化或骨化,无明显骨膜反应，局部牙齿受压倾斜或推移,CT：,等、高密度软组织肿块，有菲薄完整的骨壳，内可见斑点状骨化影,MRI：,T,1,WI呈低或中等信号，T,2,WI呈中等或略低信号,骨化或钙化灶T,1,WI及T,2,WI均呈低信号,2020/11/3,44,骨化性纤维瘤（图）,2020/11/3,45,牙骨质化纤维瘤（图）,2020/11/3,46,八、牙龈癌,（gingival cancer）,颌骨最常见的恶性肿瘤，下颌磨牙区多见，多为分化较高的鳞癌,多见于40岁60岁，男性多于女性,可有颈部淋巴结转移,下颌牙龈癌多转移至患侧颏下及颌下淋巴结,上颌牙龈癌多转至患侧颌下及颈淋巴结,CT：,牙龈肿胀，软组织肿块，邻近骨质吸收、破坏，局部淋巴结转移,MRI：,病灶T,1,WI呈低信号，T,2,WI呈高信号,病变若侵犯牙槽骨，T,2,WI低信号的皮质骨被高信号的肿瘤组织所替代,2020/11/3,47,牙龈癌,2020/11/3,48,九、颞下颌关节紊乱综合征,亦称costen综合征,好发于青壮年，女性多见,临床：开闭口时疼痛、发生弹响或摩擦音和运动受限，多属功能紊乱，也可为器质性破坏,发展过程：,功能紊乱期：关节区的神经肌肉功能紊乱,结构紊乱期：关节盘移位及关节囊扩张，关节松弛等,器质性改变期：髁状突的骨质和软骨及关节盘的退化性改变，以及关节盘的破坏和穿孔,2020/11/3,49,X线：,功能紊乱期：只有髁状突运动的变化，前移、后移或轻微上下移位,结构紊乱期：关节间隙变窄或增宽,器质性改变期：骨质改变，主要表现为髁状突硬化,CT：,软组织窗可观察关节盘移位情况,MRI：,横断面有助于观察关节盘向内或向外移位,冠状面可见关节盘侧移或旋转移位,矢状面则有利于显示关节盘前移,影像学表现,2020/11/3,50,十、涎腺疾患,（一）腮腺良性肿瘤,（二）腮腺恶性肿瘤,（三）Sjgrens 综合征,2020/11/3,51,腮腺解剖,腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，两侧对称,呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹,被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝,腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处,副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管,颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺,2020/11/3,52,腮腺CT（图）,2020/11/3,53,（一）腮腺良性肿瘤,腮腺混合瘤(mixed tumor)又称多形性腺瘤(pleomorphic adenoma),大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或厚薄不一,镜下：其“多形性” 更多地表现为组织结构的多形性而非细胞本身,常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混有粘液样或软骨样组织,约占腮腺良性肿瘤的7080%,好发于腮腺的浅叶，仅约7%的肿瘤位于腮腺深叶，少数肿瘤可发生于副腮腺,2020/11/3,54,影像学表现（CT）,形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚,中心可为低密度，提示肿瘤有囊变,偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化,增强扫描呈均匀或环状强化,2020/11/3,55,影像学表现（,MRI,）,肿瘤较小时信号较均匀，T,1,为等信号，T,2,为等或略高信号，周边常可见低信号的包膜影像,肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T,1,低信号、长T,2,高信号,T,2,高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索，为特征性表现,当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽旁脂肪间隙向内侧移位。这种表现可区别于咽旁间隙肿块,增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分无强化,2020/11/3,56,腮腺混合瘤（腮腺造影CT图）,2020/11/3,57,右侧腮腺深叶混合瘤（图）,2020/11/3,58,右腮腺混合瘤（图）,2020/11/3,59,（二）腮腺恶性肿瘤,相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等,CT：,边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块,增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化,MRI：,多数T,1,WI为稍低信号，T,2,WI为稍高信号,黏液表皮样癌低度恶性者T,1,WI信号较高,面神经受累,腮腺上部的肿瘤，茎乳孔下脂肪垫破坏、消失,腮腺下部的肿瘤，下颌静脉受累移位,2020/11/3,60,腮腺基底细胞癌（腮腺造影CT图）,2020/11/3,61,腮腺平扫,腮腺造影CT,腮腺乳头状囊腺（图）,2020/11/3,62,左腮腺粘液上皮样癌（图）,2020/11/3,63,（三）Sjgrens 综合征,涎腺的淋巴上皮病，表现为淋巴组织增生,约50%伴结缔组织病（干燥综合症）,单侧或双侧腮腺，也可累及其他涎腺,多见于中老年女性,X线：,腺泡破坏，大小不一的囊腔，合并其他腮腺炎的表现，晚期腺体萎缩,CT：,腺体密度较正常高，晚期可呈蜂窝状改变,MRI：,腮腺内的球状液体聚集在T,1,WI表现为低信号,MR腮腺造影可以显示出本病的特征性表现,2020/11/3,64,Sjgrens 综合征（图）,2020/11/3,65,干燥综合征（图）,2020/11/3,66,Sjgrens 综合征（图）,2020/11/3,67,2020/11/3,68,