孙兴怀-视野检查在青光眼诊治过程中的合理应用(20140712上海)

Sun Xinghuai,Sun Xinghuai,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,Sun Xinghuai,视野检查,在青光眼诊治过程中的合理应用,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,孙兴怀,视野是眼的重要功能之一,视网膜的光敏感度阈值（可变性）,临床上有患者的就诊主诉，医生的检查需要,（帮助判断或鉴别各类疾病以及定位疾病部位）,存在的问题,多数医生对视野及其检查的认识往往是片面性的；,临床上习惯于开出视野检查并依赖于视野检查的书面报告来作出结论。,视野及其检查的基本问题,视野的基本概念,（周边视力，视岛,/,视丘）,视野检查原理,（动态视野计与静态视野计；心理物理学与生物学，计算机科学与统计学等的结合）,各类视野检查,（中心视野与周边视野，标准视野与特殊视野等）,视野及其检查的基本问题,视野检查程序的选择,（常规检查程序与特殊检查程序等）,视野检查的可能干扰因素,（设备、环境，被检测者以及检测者等）,视野结果的阅读分析,（可靠性，视野指数，可比性等）,患者及检查资料,测量值及灰度图,视野指数,GHT,比较值,缺损曲线,固视,概率图,格式比较：,Humphrey,与,OCTOPUS,视野的阅读和分析,基本原则,明确做视野检查的目的是什么？,“,读”图,检测数据的正确性和可靠性,患者资料，屈光状况,瞳孔大小，测试程序,，策略,可靠性参数，患者表现,评估相关数据,若有疑问，重复同一检查,最后将视野与其它检查结果结合作出诊断,分析视野,与正常值间无明显偏差的情况下判断一个视野检查结果正常与否将十分困难，原因如下,:,测量值存在波动,正常与异常视野数据间存在重叠部分,如何发现病理性改变？,自动视野计阅读要点,视野中央正常变异较小，中央,20,以内的暗点多为病理性的，,25,30 ,上下方暗点常为眼睑遮盖所致，,30 ,以外正常变异较大；,相邻几点,阈值改变才有诊断意义；,可重复,检出的暗点才能确诊缺损；,概率图可早期辅助诊断。,显著性视野缺损的标准,单个视野,(,不存在其他视网膜神经疾病的情况下,),出现不与生理盲点相连、边界模糊的3个缺损（, 5dB,）构成的簇时，应重复检查,比较两个（与基线）视野：,三个部位, 5%,可能性,一个部位 3,，, 6dB,出现,p 5%,的少于,15,个点且,p 6,，, 12dB,出现,p 5%,的少于 30 个点且,p 12dB,出现,p 5%,的多于 30 个点且,p 1%,的多于 15 个点,显著性视野缺损的标准,比较两个视野的变化,比较两次检查结果的,局部差异,正常视野中部分检查位点测量值的可变性也会导致两次测量值间,6-8 dB,的差异，,因此单个位点的变化常被高估，难以判断。,比较两次视野资料的,平均差异,正常视野,MD,波动的标准差为,0.5 dB,，即,MD,变化超过,1.4 dB,在两视野比较中出现的几率为5%，因此,MD,变化,1.5 dB,提示视野已发生变化,但该情况下，统计学的显著性仍较低,(p 0.2),。,视野进展变化的分析,由于短期波动、长期波动以及真正病理性变化的作用相互重叠，评估局部视野变化较为困难,因而更为切实的方法是,使用较为稳定的视野指数,MD,和/或,LV,进行分析,为获取显著统计学趋势，应注意,比较5个或更多的视野检查资料,检查结果的质量最佳（可信性）,HFA,检查策略,阈值检测程序,FASTPAC,策略,SITA,快速,SITA,标准,全阈值,程序,60-2,黄斑阈值,10-2,30-2,24-2,单次视野分析,凝视跟踪曲线,模式偏差概率图,整体偏差图,模式偏差图,数值图,灰度图,视野指数,青光眼半球,视野分析,可靠性指数,患者资料,检查程序,整体偏差概率图,概览打印报告,最多可显示,16,次的打印报告,灰度图,数值图,模式偏差概率图,整体偏差概率图,三合一打印报告,盲点法（,Heijl-Krakau,）,将刺激点放在盲点位置，固视好的病人应该无反应。,Gaze Tracking,法系统始终自动检测角膜上反射光点与瞳孔中心的距离从而判断固视。,上升的线条显示了每次视标呈现时的固视丢失量（,10,或更多的范围）。,下降的线条预示特定视标呈现时患者眨眼。,固视监测,可靠性分析,固视丢失率 （,Fixation Loss,，,FL,）,盲点监测将光点成比例随机地投射到生理盲点区，如受检者回应答次数超过一定的限度,（固视丢失率,20%,，数值后有“,XX”,），,可能是受检者注意力分散或根本无中心注视功能，或盲点定位错误，结果分析要慎重。,可靠性分析,捕捉试验,假阳性率（,False Possitive,，,FP,）,视野计有比例的出现无光点刺激的机械声，病人对未投射刺激视标的捕捉试验做出响应，或病人响应速度快于人力所能及的速度，即假阳性反应 。,若,15%,，数值旁将显示“,XX”,，结果不可靠，更不能用于,GPA,。,假阴性率 （,False Negative,，,FN,）,在测试期间，系统不时在已证实为可见点的位置再投射更亮的刺激视标，如病人对此刺激视标无反应，则记录一次假阴性错误。可能表示病人疲劳、疏忽或注意力不集中，结果不可靠。,数值图,灰度图,概率统计分析图,总偏差分析（,Total Deviation,）,在每个位点的阈值和同年龄组的正常值进行比较后的差值。显示普遍光敏感度下降，不能确认暗点。,模式偏差分析（,Pattern Deviation,）,每一位点所检测的实际阈值和期望值之间的差值。与正常人群视野经验概率值比较后，并对视野中央与周边敏感度的生理性衰减进行矫正，调整了某些疾病（例如白内障或小瞳孔）所导致的普遍光敏感度下降所得，可确认暗点，使局部暗点分析更加灵活。,符号颜色越暗，与标准阈值之间的差值越大。,GPA,确定视野变化,最少需要,3,次测试,监测青光眼进展,GPA,软件,GPA,进展的标准,同一位点和基线比较，域值有下降（,P 0.05,）,在两次随访中，同一位点和基线比较，域值连续,下降（,P 0.05,）,在三次随访中，同一位点和基线比较，域值连续,下降（,P 0.05,）,GPA,进展的标准,2,次随访检查结果中，,3,个或以上位点出现的连续下降,“,Possible Progression”,（疑似进展）,3,次随访检查结果中，,3,个或以上位点出现的连续下降,“,Likely Progression”,（很可能进展,）,精确定量的视野缺损,新的图表显示,视野指数（,VFI,） 单页打印,2007,年底上市,视野指数用百分比的形式显示视野丢失的 程度,正常视野,VFI=100%,，全盲,VFI,0,增强版,GPA,进展趋势图,VFI,指数柱状图,增强版,GPA,视野指数柱状图,用百分比（）显示视野丢失,100%,目前已丢失,5,年后丢失的百分比,增强版,GPA,视野指数和年龄趋势图：,显示出,5,年后的视野改变趋势,辅助向患者解释,&,患者教育,形成或调整个性化的治疗方案,增强版,GPA,中心位点的权重大于周边位点,降低白内障对视野丢失的影响,相对,“,A,”,，,“,B,”,的,中心位点损害更重，,VFI,指数更低,A,B,VFI = 90%,VFI = 81%,视野指数,(VFI),精确定量视野缺损的速率,GPA Summary,（,GPA,摘要分析）,两次基线检查,VFI,趋势图,VFI,斜率,当前检查,GPA,警示语,进展分析图,Single Field Analysis-GPA,(,带,GPA,的单视野分析）,进展分析图,GPA,警示语,基线检查日期,前两次随访日期,当前检查,GPA-last three follow-up,(GPA,最近三次检查分析）,灰度图,模式偏差概率图,模式偏差图,进展分析图,Gloucoma Progression Analysis(,全,GPA,分析）,基线检查和,VFI,分析图,随访检查图,常见的视野分析错误,部分上睑下垂、眉毛太长、瞳孔大小、眼镜及其框架遮挡所致视野,假阳性过高的视野（反应过度的患者）,没有视野检测经验的患者有时会有看起来似乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感性下降。,上睑伪迹,屈光镜片伪迹,反应过度患者,青光眼视野改变,视野检测是诊断和处理青光眼的最基本手段,如视野缺损重复检测证实，是开角型青光眼的最确实诊断依据；且重复视野的检测还可追踪病变的进展。,视盘图象分析或视神经纤维缺损分析虽然也非常重要，但它们不能代替视野检测在青光眼诊断和追踪中的作用。,通常出现在,Bjerrum,区,的上下半视野改变。,早期视野缺损以,相对暗点或小区域内敏感度减低,为主要形式，,鼻侧阶梯以鼻侧赤道线上下,敏感度差异具有诊断价值。,重复检测可在缺损区内出现敏感度降低较大差异，而不是某一特定位点上敏感度明确的数值降低，这一情况可出现在青光眼视野前（,阈值波动期,），应高度怀疑是青光眼视野丢失的前奏。,视野检测中单独出现普遍敏感性下降改变的情况，常见于屈光间质混浊的患者或近视眼患者。,青光眼视野改变,视野检查的临床应用,视野检查,心理物理学特点与局限性,视野结果应综合分析、判断,结合临床体征，尤其是眼底视网膜视神经的形态变化,总 结,加强对视野的全面认识,正确应用视野检测策略,（除了青光眼，还包括视网膜疾病，视神经疾病，视路疾病等）,发挥其应有的疾病诊治、随访评价作用,