上消化道出血4

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血4,上消化道出血,Upper Gastrointestinal Hemorrhage,定义：,以屈氏韧带以上的消化道出血，称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后。,以屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。,上消化道出血,特点,急性大量出血，在,1000,ml,以上，决定出血量、出血速度,呕血,黑便、血便,伴血容量减少急性周围循环障碍表现,临床上常见急症，病情重，如不及时抢救会危及生命,【,病因,】,上消化道疾病,全身性疾病,【,病因,】,常见,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂出血,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,贲门粘膜撕裂综合症,血管异常,一、上消化道疾病,食管疾病,食管炎,反流性食管炎,食管憩室,食管癌,食管损伤,物理损伤：食管粘膜撕裂症、器械损伤、异物、放射性损伤,化学损伤：强酸、强碱,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（一）,消化性溃疡,胃泌素瘤（,Zollinger-Ellison,综合症）,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒经动脉硬裂,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（二）,其它肿瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,胃粘膜脱垂,急性胃扩张,胃扭转,隔裂孔疝,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（三）,十二指肠憩室,十二指肠球炎,胃手术后病变：吻合口溃疡、吻合口或胃粘膜糜烂、残胃癌,其它病变：钩虫病、胃血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核、胃十二指肠异位胰腺组织,二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病,三、上消化道临近器官或组织的病变,（一）胆道出血,胆管、胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊、胆管癌,肝癌,肝脓肿,肝血管瘤破入胆道,胆道手术后,三、上消化道临近器官或组织的病变,（二）胰腺疾病累及十二指肠,胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破出血,三、上消化道临近器官或组织的病变,（三）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠,（四）纵隔肿瘤破入食管,四、全身性疾病,（一）血管性疾病,过敏性紫瘢,遗传性出血性毛细血管扩张（,Rendu-Osler-Weber,病）,动脉硬化,其它,四、全身性疾病,（二）血液病,血友病,血小板减少性紫瘢,血液病,DIC,凝血机制障碍疾病,四、全身性疾病,（三）尿毒症,四、全身性疾病,（四）结缔组织病,结节性多动脉炎,SLE,血管炎,四、全身性疾病,（五）急性感染,流行性出血热,钩端螺旋体病,四、全身性疾病,（六）应激性病变,应激性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,【,临床表现,】,出血的量,出血的速度,一、呕血、黑便,幽门以上的出血，常见呕血、黑便，呈柏油样。如出血量大、速度快，呈红色。,幽门以下的出血，黑便多见。如出血量大也可反流入胃，引起呕血。,二、失血性周围循环衰竭,急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭,一般表现：头昏、心慌、乏力、突然起立发生昏厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等,严重表现：休克、烦躁不安、神智不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发紫、呼吸急促等，血压下降、心率加快、尿少,三、贫血和血象变化,急性大出血均表现失血性贫血,早期：,Hb、RBC、,血球压积,、,无明显变化,出血后：,34小时出现贫血（组织液渗入血管内，使血液稀释）,2472小时达到最大程度，网红,慢性失血：少细胞低色素性贫血，网红,白细胞上升：出血停止23天恢复正常，脾亢病人,WBC,四、发热,出血后，病人出现低热，持续,3,5,天，可能与周围循环障碍导致体温调节中枢功能障碍。,五、氮质血症,由于出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，,BuN,称为肠源性氮质血症，出血停止后34日下降正常。如持续增高，若活动出血，原有肾脏病变所致肾功不全。,【,诊断,】,上消化道出血诊断,出血量的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血病因诊断,预后估计,一、上消化道出血诊断,临床：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床表现,实验室：呕吐物、大便隐血实验阳性、,Hb、RBC、,红细胞压积下降,一、上消化道出血诊断,（一）排除消化道以外的出血,呼吸道出血、咳血,口、鼻、咽喉部出血,引起黑粪、动物血、铁剂、铋剂等,一、上消化道出血诊断,（二）与下消化道出血鉴别,呕血、黑粪,上消化道出血（注意：短时间内出血量大、速度快、血便）,血便,下消化道出血,鉴别首先方法：急诊胃镜检查,二、出血量的估计和周围循环状态的判断,510ml，,粪便隐血试验阳性,50100ml，,黑粪,250300ml，,呕血,400ml，,一般不引起症状,400500ml，,头昏、心慌、乏力,1000ml，,大量出血，周围循环衰竭、血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安等，应乐观抢救。化验,Hb，,贫血明显。,结合呕血、黑便、化验,Hb，,来估计出血程度,三、出血是否停止的判断,反复呕血，黑粪次数增多,肠鸣音亢进,经充分补液、止血、输血，而周围循环衰竭未见明显改善，或暂时好转，而又恶化，提示活动性出血,Hb、RBC、,红细胞压积继续下降、网红,尿量减少，尿素氮,四、出血病因诊断,根据过去史、症状、体征，可为出血的病因提供重要线索。但确定出血的原因与部位需靠器械检查。,四、出血病因诊断,（一）临床、实验室检查有助于诊断,消化性溃疡的出血,慢性、周期性、节律性上腹痛苦，出血前疼痛加剧，出血后减轻,急性糜烂出血性胃炎,有服非甾体抗炎药损害胃粘膜药物史，应激状态，休克、外伤、脑血管病,肝硬化、门脉高压、食道胃底破裂出血,病毒性肝炎、血吸虫病、酗酒史、化验肝功异常等,胃癌,中老年人，不规则上腹痛，厌食、消瘦,四、出血病因诊断,（二）胃镜检查,首先方法：出血后2448,h,内进行。判断出血部位、病因、出血情况、病变特征，确定出血是否停止。特别对血管异常病人在活动性出血时做急诊内镜，阳性率高，同时进行内镜止血治疗。,注意：急诊胃镜前需先纠正休克，补充血容量，输血后再进行。,四、出血病因诊断,（三）,X,射线钡餐检查,胃镜检查有禁忌症病人，小肠病变。,疑十二指肠降段以下小肠段病变,出血停止数天后进行,四、出血病因诊断,（四）其他检查,选择性动脉造影,放射性核素99,m,得标记红细胞扫描,吞棉线试验,小肠镜检查,胶囊内镜,五、预后估计,8085,出血病人经治疗后出血停止；,1520持续、反复出血，出血并发症导致死亡。,预后不良：,高龄患者,有严重心、肺、肝、肾功能不全，脑血管病,短期内反复大出血,特殊病因部位出血,内镜下活动出血（动脉出血）,【,治疗,】,病情急、变化快，严重者危及生命，,乐观,抢救、分秒必争，抗休克，迅速建立输液通道，补充血容量，输血应放在首位。,一、一般急救措施,休息，保持呼吸道通畅，避免呕血吸入引起窒息，吸氧，禁食。,注意观察生命体征变化，心率、血压、呼吸、尿量、神智变化，观察呕血、黑粪情况。,定期查,Hb、RBC、BuN、,中心静脉压测定,二、乐观补充血容量,立即查血型、配血,输液，葡萄糖、盐水、血浆，输血，右旋糖酐等,输血指征：,失血性休克、血压下降、心率快,改变体位出现昏厥,血红蛋白降低，低于70,g/l,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,1、药物止血,血管加压素：,n/min,加入液体中静滴。,机制：使内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压力,副作用：剂量大，出现腹痛，血压上升，心绞痛，心梗，冠心病禁用。,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,1、药物止血,硝酸甘油：,mg,舌下含化，减少加压素不良反应，有降门脉压力,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,1、药物止血,生长抑素：,减少内脏血流量，降低门脉压力,14肽天然生长抑素：思他宁，首剂250,ug,静脉滴注，250,ug/h,持续静脉滴注,8肽生长抑素：奥曲肽，首剂100,ug,静脉滴注，继以2550,ug/h,持续静脉滴注,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,2、气囊压迫止血,三腔二囊止血：,胃囊压力：5070,mmHg，,食道囊压力：3540,mmHg,注意：气囊压迫时间长导致粘膜糜烂，24,h,放气观察、再注气,缺点：病人痛苦大，注意并发症，肺炎、窒息、心率失常，停用后可再出血。,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,3、内镜治疗,硬化剂注入曲张静脉,皮圈套扎曲张静脉,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血,4、,外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,急症手术,择期手术,肝脏移植,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,非曲张静脉上消化道出血（消化性溃疡、胃粘膜病变等）,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,1、抑制胃酸分泌药物,H2,受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁，6,h,一次；法莫替丁，12,h,一次。,质子泵抑制剂：奥美拉唑等，12,h,一次,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在时，止血效果好；时，凝血块会迅速被消化。,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,2、内镜治疗,消化性溃疡80经治疗出血停止,内镜发现活动出血，进行内镜止血,热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,3、手术治疗,经内科乐观治疗仍出血不止，危及生命,老年人,伴有幽门梗阻、穿孔、癌变,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,3、药物止血,止血敏、立止血等,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗,4、介入治疗,消化道大出血，病人不能进行内镜治疗，不能手术,选择性肠粘膜动脉造影，并寻找出血病因,血管栓塞治疗,张,xx,张,xx,（1）,张,xx,（2）,张,xx,（3）,张,x,（1）,张,x,（2）,沈,xx,马,xx,（1）,马,xx,（2）,静脉曲张（1）,静脉曲张（2）,