二级医院医疗安全不良事件培训课件nMicrosoftPowerPoint幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二级医院医疗安全不良事件培训课件nMicrosoftPowerPoint幻灯片,举例：,发错药之后,： 美国,纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地,医院管理部门,问责、调查,护理部,病人增加30%，而护士没有增加,人力资源部门的,心理咨询机构,孩子2岁，新上幼儿园不适，,影响玛丽睡眠,人员调配失误,没有进行帮助、,失职,制药厂,玛丽发错的药对比,几种常用药外观、,颜色相似，,易混淆,完善人员调配制度,（应急预案）,改变易混药物,包装、剂型,玛丽,发错药、及时纠正,同一事件不同的处理 带来2种不同的效果,Contents,1、无惩罚不良事件的定义,与,内涵,2、无惩罚不良事件的意义,与,要求,3、无惩罚不良事件的上报流程,4、小结,一、不良事件报告的相关要求,2007,年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件”,2011,年，卫生部出台,二,级综合医院评审标准,201,3,年，,我院将,“,无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理,医院评审中,核心条款及其实地检查方式,资料查阅,1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。,2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。 3.实际开放床位数。,调查访谈,1. 医生、护士、医技科室工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。,实地访视,1.至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。,个案追踪,1.10例报告的医疗安全不良事件。,3. 9. 1. 1,有主动报告医疗安全(不良）事件的制度与工作流程。（),【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告,制度与流程,。,有多种途径便于医务人员报告。,2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.,每百张床位年报告,10件。,【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查,、分析,医疗安全（不,良,）事件,，采取防范措施。,2.有指定部门向相关机构上报医疗安全,（不良）,事件。3.,每百张床位年报告,15件。,5.全院员工对不,良,事件报告制度的知晓率,95,%。,【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。,2.每百张,开放,床位年报告,20件。,3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,定义与内涵,定义：无惩罚不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医疗运行过程中存在的潜在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。,原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。,包含在医疗运行的全过程中。,包含医疗,临床,1、病人识别事件：,2、手术室事件：,3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件,4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告,5、有创检查及治疗风险沟通不够,6、对病情认识不足，抢救不到位,包含医疗,医技,1、病人基本信息错误,2、检验、影像检查报告丢失及标本错误,3、检验检查结果判读错误,4、危机值报告制度执行不良,5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件,6、沟通不良,包含医疗(药物）,1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多,2、规格或浓度错误,3、药品错误,4、剂型错误,5、技术错误,6、给药途径错误,7、给药速度错误,8、持续时间错误,9、给药时间错误,10、护士给药错误,11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用,12、失效药物错发,13、药房发药错误,14、药物制备错误,15、药典维护错误,16、药物副作用未告知或交代不清,17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试,18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物,19、未按药物说明书使用,20、药量库存不足，,21、药品来源不明，有推销药嫌疑,包含医疗,输血：,1、输血申请单不规范：,1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师上级医师未 签字、输血日期不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。,2、血样问题,1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误,3、血库人员,在进行输血相关工作时未严格执行操作规程,4、临床科室未及时到血库取血,，造成不能及时应用，导致医疗风险,5、核对错误,6、与临床沟通不畅,7、取走的血液未及时输注,，造成血液质量退化，增加输血风险,8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误,9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费,10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失,11、外联的信息系统故障，影响定血,12、临床对储存式自体输血流程了解不足,包含护理,1、基本信息错误，造成药物误用。,2、护理宣教不够跌倒导致骨折,3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出,4、压疮事件,5、坠床事件,6、长期医嘱未按要求执行,7、执行医嘱时剂量错误,8、沟通不良造成纠纷,包含,院感,报告,1、5例以上疑是院感暴发,2、3例以上院感暴发,3、由于院感暴发导致患者死亡,4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果,5、发生特殊病原体及新发病原体的院感,6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感,包含,院感,院感不良事件,1、消毒灭菌方法选择 不正确导致消毒失败,2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法）,3、医疗单元手卫生设施与用物不完善,4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程,5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用,6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验,7、漏报院感病例,8、医疗环境、环境监测不符合院感要求,9、根据疾病的传播途径，未采取措施切断传染源,包含,跌倒不良事件,：,护理宣教不到位或与因基本设施问题意外跌倒造成伤害,后勤服务不良事件,医院建筑、通道、其他工作物、潜在的危险,有害物质外泄,重要部门：氧气、水电等部门未按照要求执行。,包含,医疗设备故障不良事件,呼吸机,：,氧浓度监测的氧电池失效，没有及时更换，导致氧浓度监测失效。,管路消毒不规范，机器工作时微生物污染机器内部,婴儿暖箱,：,自动控温传感器或控制电路失效，人为设定错误，导致温度不衡定。,监护仪,：,使用不当,；,电极片因长期使用导致电极片阻抗增大或脱落，影响心电及,呼吸的准确性及监测质量。,高频电刀,：,负极板未与人体接实，导致能量集中在切口之外产生烧伤。,其他,：,起搏除颤仪在抢救过程中突然发生故障,心脏手术中体外循环机停转,肾透析机在为病人进行血透时突然出现故障,手术中麻醉剂失灵,内窥镜手术时器械断裂,自体血液回收过程中离心碗破裂,齿科治疗时的站头脱落,包含,安保不良事件,：,言语冲突、身体伤害、自杀、自伤、防火、防盗事件,非预期不良事件,：,各种原因造成重返ICU或延长住院时间,其他方面不良事件,区某3级医院2012年度数据汇总,科室,例数,科室,例数,药剂科,21,接诊室,3,普外科,14,产科,3,干保科,13,质管办,2,宫腔镜中心,9,血液科,2,内分泌科,8,心功能科,2,ICU,8,麻醉科,2,肾内科,7,病理科,2,消化内科,6,银龄中心,1,眼科,5,药剂科,1,手术室,6,神经外科,1,检验科,6,理疗科,1,呼吸内科,6,康复科,1,妇科,6,骨科,1,肿瘤内科,5,高压氧科,1,心内科,5,感染科,1,门办,5,放射科,1,医患办,4,儿科,1,耳鼻喉科,4,采购中心,1,急诊,3,泌尿外科,1,168例,不良事件类别分布情况（,某,3,级医院,2012,年度,）,不良事件上报后：制度的建立、健全,只有检验科有危机值,报告且项目不全，,其他检查科室没有，,只有护士站有记录,。,患者在行前列地尔,药物静脉冲入时，,病人出现皮肤充血,不良反应。,医务处下发,危机值报告制度,制定病房住院患者,用药管理制度：,对刺激性药物的静脉输液，,要严密观察,流程的改变,某患者因全身多发脂肪瘤在局麻下手术， 术后患者从手术床移到座椅上等待运送到病房的过程中发生昏倒。 经及时处理未发生意外伤害。建议手术后尽快转入病房。,产科门诊挂号时间比咨询台办公时间早半小时，因此无诊疗卡的患者家属,6am,开始在急诊大厅排队办卡。,手术室改进运送流程，,局麻手术患者一律术后,直接送往病房,产科两位主任出诊时，,接诊室提前半个小时上班，,与出诊时间同步建卡,标识改变,紫外线照明灯,的开关和,普通照明灯,的开关并排,安装,事件,药房高危药品和,高浓度药品,无警示标志,安全隐患,患者暴露于紫外线辐射的危险性,药品调配错误,患者误服,整改措施,医疗设备类不良事件,不良事件报告：出报告时间,与实际时间不符。,医患纠纷,潜在影响,事件发生,对全院临床、医技,科室医疗设备进行,泛化排查，,督促整改。,全院排查,要求全院各科室,设备管理员、操作员,定期校准设备时间！,持续改进措施,医务人员？,机器设定？,设备！（电池没电）,更换电池,调整时间,处理方法,问题,工作持续改进,问题,改进措施,医嘱录入时，某些药物自动默认为静脉注射，但电脑中只显示静脉两个字，护士无法看清用药途径，容易出现误操作的现象。,药剂科人员及时对用药途径正确维护。,配送患者中药时，发现外包装袋写只有科室名称，无患者姓名，出现药物送错。,药剂科对中药外包装和每个小包装均清楚填写科室、姓名。,沟通的重要性,事件,经验分享,案例1：医嘱应为14床病人开出泵点氯化钾，但医嘱单为15床，护士及时与医生核对，发现医嘱错误。,1.严格执行核对制度：医师开医嘱至少同时使用姓名、年龄核对患者身份,2.加强医护配合,案例2：医生将骨肽100mg静脉点滴医嘱开成200mg，护士发现医嘱错误告知医生更改医嘱。,瑞士奶酪模型,如何改进？从底部做起！,上报流程,安全隐患,无损伤不良事件,及时处理，解除危险,交主管职能部门,时限,：（工作时间）,24,小时，,（休息日）第,1,个工作日,重大事件要立即报告,（休息日报总值班）,上报主管院长，协调,解决措施、整改意见,每月报质管办备案，,原件由职能科室存档,不良事件发现者,报告科主任或护士长并填写不良事件上报表,上报途径：,报告名称,受理部门,上报系统,医疗质量安全事件报告,医务科,医疗质量安全事件信息报告系统,无惩罚不良事件报告,各个职能部门,不良事件报告系统,护理不良事件（给药缺陷、跌倒/坠床、管路滑脱、压疮、意外事件）,护理部,北京市卫生局,药物不良反应/事件报告,药剂科,全国药物不良反应中心,用药差错报告,药剂科、医务科,全国安全用药监测中心,医疗器械不良事件报告,设备科,北京市不良反应中心,上报地址：,持续改进的方面,1、,加强全体员工的培训，增强对不良事件的认识。（,二,级综合医院评审要求知晓率100%）,2、发挥,各级,质量管理,组织,的重要作用，科室内部经常查找潜在的不安全因素，并针对问题进行分析整改,，,记录在科室一级质控中,。,3、逐步完善报告,制度、,流程，简化报告途径，,制定鼓励政策,，,促进,全院职工上报不良事件,的积极性,。,4、不良事件报告的总例数达到,二,级综合医院评审,的要求,，,切实提高我院的医疗安全水平,。,科室的P D C A,F-,发现问题,O-,质量管理小组会议,C-,明确现行流程和规范,U-,出现问题的根本原因分析,S-,选择可改进的流程,A,处理,P,计划,D,实施,C,检查,谢谢！,