头晕的鉴别诊断及治疗医学

2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,头晕的诊断及治疗,2006,年中国后循环缺血的专家共识,2009,年头晕的诊断流程建议,2010,年眩晕诊治专家共识,2020/11/4,1,流行病学,欧洲研究报道约,30%,的普通人群中有过中重度的头晕，其中,25%,为眩晕,我国的研究报道,10,岁以上人群的眩晕总体患病率为,4.1%,65,岁以上人群就医的首位原因，,18%,因头晕而活动减少,2020/11/4,2,国内医生在诊治中存在的问题,主要问题是理论知识不足,日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病,针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高,在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,2020/11/4,3,头晕的概念,眩晕,特异性症状,周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转,头重脚轻,漂浮、晕或摇摆感,晕厥前,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,2020/11/4,4,头晕的诊断,病史最重要,区分,90%,的眩晕与非眩晕的头晕，,70-80%,的头晕病因,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问,眩晕病史要点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕的头晕病史要点,个人史、系统疾病、精神状况,2020/11/4,5,问诊要点,患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解因素,如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药物、外伤）,2020/11/4,6,体检要点,生命体征、脑神经、听力、共济运动,辅助检查,眩晕者常规做,Dix-Hallpike,检查,神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（,1%,），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（,CT,对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,头晕的诊断,2020/11/4,7,头晕的主要病因,头晕,眩晕,非眩晕,前庭周围性是前庭中枢性的,4,5,倍,前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。,除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,慢性、持续性：,精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）,多感觉缺失综合症,前庭周围性为主，其中,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。,发作性、短暂的头晕：,系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,约占半数,2020/11/4,8,诊断思路,有无旋转：头晕还是眩晕,眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性,中枢性：主要两个病，一过性中风（,TIA,）,小脑脑干中风（持续）,周围性：有无听力损害,无：,BPPV,，前庭神经元炎,有：梅尼埃病、迷路炎,2020/11/4,9,前庭周围性眩晕,BPPV,（良性位置性眩晕位）,前庭神经元炎,Meniere,病,迷路炎,听神经瘤,半规管感染,半规管进水,运动病,淋巴周围瘘,2020/11/4,10,良性位置性眩晕,(BPPV),短时,复发，持续数秒,-1,分钟内,伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震,中重度眩晕,与头位有关,1-2,个月逐渐缓解,无听力丧失,Dix-Hallpike,试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕,治疗：耳石手法复位,2020/11/4,11,前庭神经元炎,急性发病,病前有病毒感染史,儿童相对较少,自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）,持续数天，之后仍有数天不稳感,病耳前庭反应减弱,(,冷热试验,),治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,2020/11/4,12,美尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕,低频听力丧失,低调耳鸣,耳部涨满感,眩晕持续数小时至数天,听力丧失可以进展,妊娠妇女易患,治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀,2020/11/4,13,前庭中枢性眩晕,眩晕合并神经症状体征,“椎基动脉供血不足,(VBI)”,脑中风：小脑、脑干梗死、出血,多发性硬化,小脑病变,脑肿瘤,药物源性,其它少见原因,2020/11/4,14,VBI,的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致,VBI,概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕,/,眩晕和一过性意识丧失归咎于,VBI,、将颈椎骨质增生当作,VBI,的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。,2020/11/4,15,关于,PCI,后循环,(posterior cerebral circulation ),又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。,后循环缺血（,posterior circulation ischemia PCI,）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的,20%,。 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,头晕和眩晕是,PCI,的常见症状,基于以上认识国际上已用,PCI,概念取代了,VBI,概念。,2020/11/4,16,大量的临床研究证明,骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕,/,眩晕并非,PCI,颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因,对,PCI,的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。,绝大多数头晕,/,眩晕的病因是非血管性的,2020/11/4,17,绝大多数的,PCI,呈现为,交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。,体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、,Horner,综合征等。,特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI,常见临床症状,2020/11/4,18,可能损害前庭的药物：,卡马西平,苯妥英钠,汞,/,铅,/,砷等重金属,有机溶剂甲醛,/,二甲苯,/,苯乙烯,/,三氯甲烷,急性酒精中毒,药物源性眩晕,2020/11/4,19,常见的耳毒性药物有,:,氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素,磺胺类,顺铂、氮芥和长春新碱等,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿、利尿酸等,部分耳部外用药,药物源性眩晕,2020/11/4,20,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕,癫痫性眩晕,颈性眩晕,外伤后眩晕,2020/11/4,21,偏头痛性眩晕,25%,的偏头痛患者有眩晕,眩晕持续数秒到数天,不伴有听力问题,伴有其他偏头痛的特点（畏光,/,畏声、视觉先兆）,治疗：,止吐、抗晕、安定,曲坦类、麦角类,2020/11/4,22,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法,特征：,头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭,颈性眩晕,2020/11/4,23,其它头晕相关疾病,2020/11/4,24,精神疾患及其它全身疾患相关性头晕,头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感,入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性,治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。,全身疾病性头晕：自身不稳感,血液病,(,白血病贫血等,),内分泌病,(,低血糖、甲减或甲亢进等,),心脏疾病，射血减少，低血压性,各种原因的体液离子、酸碱度紊乱,眼部疾患,(,眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等,),2020/11/4,25,晕 厥,定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。,分类及常见疾病,1,血管神经性晕厥,常见,于血管抑制性晕厥，又称自主神经,(,植物神经,),功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。,2,心源性晕厥,常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。,3,脑,源性晕厥,常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎,基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。,2020/11/4,26,眩晕的治疗,2020/11/4,27,病因治疗至关重要,近,1/4,的眩晕难以明确原因,对症治疗的目的,减轻发作期患者的眩晕感受,止吐,控制心悸等症状,解除恐惧心理,治疗原则,2020/11/4,28,常用的前庭抑制剂,抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等,抗胆碱能：东莨菪碱,苯二氮卓类,止吐剂,苯酰胺衍生物：胃复安,吩噻嗪类：氯丙嗪,丁苯酮,发作期常用药物,2020/11/4,29,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立,当患者的急性期症状控制后就应该停用,不能用于前庭功能永久损害的患者,非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,2020/11/4,30,其它药物,其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸,个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁,某些中成药,2020/11/4,31,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效,目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉,常用训练方法：适应、替代、习服、,awthorne-Cooksey,训练等,前庭康复训练,2020/11/4,32,后循环缺血,按照急诊处理,立即抗血小板治疗,可以他汀治疗,积极血管检查,尽早二级预防,决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,2020/11/4,33,精神障碍性头晕治疗,药物选择：,TCA,（三环抗抑郁药）,SSRI,（选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,）,SNRI,（选择性,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂）,疗程,6-12,月,2020/11/4,34,重要经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致,总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,2020/11/4,35,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆,/,鼓膜,正常,听觉症状,美尼尔病,迷路炎,Y,Hallpike,（,II,）,N,BPPV,Epley,复位,（,II,）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI,（,III,）,CT/LP,（,I,）,Y,N,基底动脉,偏头痛,肿瘤,卒中,-,+,CT,（,I,）,骨折,出血,颅高压,迷路震荡,+,-,2020/11/4,36,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水,低血容量,心律失常,感染,高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG,（,III,）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压,氧饱和度,妊娠试验,Y,用药,N,药物,血浓度,Y,神经功,能缺陷,CT/MRI,（,III,）,Y,精神疾患,甲状腺,N,N,2020/11/4,37,