显微外科基本理论与操作

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,显微外科基本理论与操作,上海市第六人民医院骨科,范存义,血管壁的解剖结构,1.内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主） 3.外膜（营养血管、神经末梢）,微血管的机能解剖,内膜层：,内皮细胞层：组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后间隙增大胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收,内皮细胞机能：,内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥,内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露与血小板的负电荷相吸附血栓,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：,正常内皮细胞含有前列环素（,PGI,2,）,合成酶，花生四烯酸,PGI,2,扩张血管，抑制血小板凝集,微血管的机能解剖,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：,内皮细胞合成、释放,ADP,酶,ADP,分解抑制血小板凝集,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：,内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主要抗凝因子）,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：,内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5羟色胺、儿茶酚胺等,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：,内皮细胞含血管舒张因子,血管壁的解剖结构,内皮下层,紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷强的血栓形成作用,血管壁的解剖结构,内弹力层：,位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性,血管壁的解剖结构,中膜层：,组成：由2040层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小,血管壁的解剖结构,外膜层：,组成：,结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主,主要功能：,维持血管弹性。,重要原则,内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜,显微镜下操作的特点,景深小，易出现模糊,动作范围小，不断调整位置,除学者需一定时间的手与眼肌训练,镜下操作训练,肘、腕与手的位置,手的训练：器械握持与操作,操作训练：血管游离、断端处理、缝合,眼肌的调节与训练,显微镜的一般特点,光亮度好，视野大,景深好，清晰度强,操作距离适中，易于调节,放大6-25倍（8-10倍比较常用）,操作距离：20-30,cm,显微外科器械,血管夹,血管靠拢器,显微镊子,显微剪刀,显微持针器,血管扩张器,平针头,显微外科器械,要求,体积小、纤细、轻巧,结构简单,使用方便,易于清洗,去磁,缝针与缝线,血管口径不同，缝线不同,3,mm,以上用7-0缝线,1-3,mm,用9-0缝线,1,mm,左右血管用11-0缝线,显微外科缝合技术,一般原则,解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎,血管应在正常部位吻合,选择口径相当、相似的血管吻合,显微外科缝合技术,一般原则,适当的血管张力,操作要稳、准、轻、巧,适当的边距与针距,适当的外膜处理,显微外科缝合技术,一般原则,进针、出针与打结要准确、适当,保持适当的内膜外翻,保持血管分离、缝合过程中的湿润,防止血管的扭曲、受压,血管吻合训练,常见的血管吻合方式,端端吻合,端侧吻合,盘侧吻合,侧侧吻合,镶嵌吻合,血管吻合过程,以端端法为例,分离血管,放置血管夹,断端与外膜的处理,断端冲洗,缝合血管,血管吻合的方法,平行二定点法,缝合针数：4、6、8、10、12,4 7,3 6,5 8,1,2,三定点法,操作特点：,避免缝合对侧,血管旋转少,距离难掌握,1 2,3,等距四定点法,与平行二定点法相似,3,4 5,1 2,7 8,6,连续缠绕缝合法,适用于大血管,漏血少,血管缝合后有不同程度的狭窄,不适合于小血管,口径不同的血管吻合方法,小血管剪成斜面,鱼口状,显微外科手术血管危象的处理,上海市第六人民医院骨科,范存义,血管危象的原因,1.血循环量不足 2.血肿压迫 3.位置异常 4.机械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.药物刺激 血管痉挛血栓形成,游离组织移植的成功率,我院显微外科平均为93血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达8595，有14.725发生血管危象，80为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一,血栓形成的条件,血液凝固性的改变,血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触释放反应,ADP、5-HE,与组胺促进血小板凝集,血流动力学的改变,Poiseulle,公式,F=,r,4,(P1-P2)/l,与血管半径4次方成正比2.,F,与吻合口压力差成正比3.,F,与血管长度成反比,血流动力学的改变,对策,1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫,血 管 危 象 的 预 防,血管痉挛的预防,抗凝药物的应用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐：,分子量: 为20000-40000 作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐,4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量,5.减低血液粘稠度，增加血流速度,6.降低周围循环阻力，改善微循环,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐,作用特点：作用迅速，持续时间长,用法：低右500,ml+,丹参8ml,，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量,抗凝药物作用机理,肝素：,强力的抗凝剂,AT-,显微外科术后抗凝药物应用,肝素,成分：是一种异原性粘液多糖,作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用,剂量：1,mgkg,，成人每日在200,mg,以内，肌肉注射一次50,mg，,每46小时一次,50,mg,或100,mg,放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在1530滴之间,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林,作用：,2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环,用法：肠溶型，成人每日150,mg,，,分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林,作用机制：,用法：肠溶型，成人每日150,mg,，,分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,潘生丁,机理：,2.减少血小板聚集和血小板因子的释放,3.扩张血管，能使平滑肌松驰,4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用,用法：每日34次，每次25,mg，,口服,显微外科术后抗凝药物应用,复方丹参：扩血管药物,应用：210,ml，,放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴,血管危象的治疗,术后血管危象常见原因,最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关,常用解除血管痉挛的方法,1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.血管表面点滴2利多卡因或6.25硫酸镁6.节段性液压扩张,常用解除血管痉挛的方法,以上方法应用后多数血管痉挛可以解除,血管早期栓塞的处理,征象:,反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白,有初步血栓形成的可能,处理:,早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,血管危象的分类,血管危象可分为静脉回流受阻,及动脉供血不足,动脉供血不足（痉挛）,时间：术后1-3天,mg,2030,分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱,顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张,供血不足（血栓）,动脉供血不足（血栓）,探查,2.拆除缝线，检查吻合口,3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3,mm,，,清创血管,4.取出栓子，冲洗血管腔,5.仔细吻合血管，或血管移植,供血不足（血栓）,动脉以白栓为主，静脉以红栓为主,吻合口附近：白栓混合栓,吻合口以远：红栓混合栓,白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附,特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查,供血不足（血栓）,红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长,取栓子：两把镊子交替取栓子,肝素生理盐水反复冲洗,高质量吻合血管（血管移植）,血管栓塞发生的时间,时间:,血栓形成均在术后310小时,预后:,若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成,血管栓塞发生的预后,重新血管吻合,恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向超过48小时,缺血时间延长,组织肿胀严重,移植组织的成活率,血管栓塞后的处理,提高组织对缺血的耐受性和成活率,伊洛前列素或西卡前列素(,cicaprost),作选择性动脉灌注或全身静脉点滴,已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附,别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附,血管栓塞后的处理,别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,选择性动脉插管,局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(,t-PA),断指再植静脉血栓,术后3天内静脉栓塞，无感染探查,术后3天以上发生血栓指端侧方切开放血，并全身肝素化保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50,mg +9,ml,生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10,ml/h,）,因感染造成的栓塞，探查无效,显微外科术后处理,上海市第六人民医院骨科,全身情况的观察,1. 血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过低6.感染7.其它脏器的损害。,全身情况的处理,血容量不足：,密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13,KPa,以上，如下降应及时输血,全身情况的处理,急性肾功能衰竭：,原因：,全身情况的处理,急性肾功能衰竭防止的方法：,3. 预防性深筋膜切开改善肢体微循环,4.利尿剂、甘露醇,全身情况的处理,脂肪栓塞症状与体征,全身情况的处理,脂肪栓塞治疗,全身情况的处理,原则,保证病人全身情况的稳定,局部情况的处理,温度1.室温：维持在20252.灯罩与肢体之间维持在3050,cm，40-60W 3.,维持在1014天左右,局部情况的处理,体位问题,1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血,2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流,3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流,局部情况的处理,局部血循环的观察,皮肤的颜色及指腹的形态,肤色红润，弹性好，说明血循环良好,动脉供血不足则肤色苍白,静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑,局部情况的处理,局部血循环的观察,干扰因素,2.皮肤色素、色泽,局部情况的处理,肿胀程度,移植组织轻微肿胀 “”,组织肿胀，皮纹尚在 “+”,肿胀明显，皮纹消失 “+”,极度肿胀，出现水泡 “+”,肿胀程度,干扰因素,移植组织肿胀很少受外界因素影响,较为可靠,肿胀程度,变化规律,动脉供血或栓塞时组织干瘪,静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显,动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大,毛细血管返流情况,正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红,如动脉供血欠佳，则充盈时间延长,动脉血供停止，充盈缓慢或消失,静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢,动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降,毛细血管返流情况,干扰因素,1.皮肤色素，色素深者不易观察,组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察,毛细血管充盈不够准确，不很可靠,局部情况的观察,皮温：,较准确的指标（相同环境条件与健侧）,每,l2,小时测试一次,患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右,若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查,皮 温,注意事项,3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）,皮 温,干扰因素,室温,烤灯,受区创面的大小,组织的渗液、渗血,皮 温,变化规律,平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅,骤降曲线：温差突然相差3 以上动脉栓塞，立即探查,分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3 以上，静脉栓塞,血循环观察指标的可靠性,应用范围,足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜,血循环观察指标的可靠性,四项指标可靠性,手术 皮温 皮色 肿胀 返流,足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察,皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察,血循环观察指标的可靠性,相关性：,以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。,常见,T,相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切观察，若两项以上指标危象立即探察,局部血循环障碍,显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：,静脉受阻,表现为：,静脉受阻,引起静脉回流不畅的原因,1. 静脉受压,静脉受阻,及时换药，去除渗血纱布阻碍回流,拾高患肢,拆除部分缝线,防止静脉扭转与受压,伤口内置皮片引流,提高血管吻合质量,断指再植，指端侧方作一小切口滴血,药物应用,手术探查，重新吻合或血管移植,动脉血供受阻,再植或移植组织皮纹增多,肤色发灰或发白,皮温下降,毛细血管充盈消失,饱满度下降,原因,吻合口质量欠佳,血管受压,血管痉挛及血栓形成等,动脉血供受阻,动脉血供受阻,适当降低患肢位置，改善动脉供血,剪除部分张力较大的缝线,去除压迫血管的血肿,抗血管痉挛和血栓药物应用,观察,l2,小时，血供不见好转，立即手术探查,取出吻合口附近栓子，重新缝合血管,血管痉挛,因素,全身性,局部,周围环境,血管痉挛,全身性因素：,血容量不足,手术后的伤口的剧烈疼痛,尿潴留膀胱的过度膨胀,病员的精神紧张,血管痉挛,局部因素：,1.,常可见体位的改变或身体压于上肢过久,5.避免血管暴露过久，发生干燥,血管痉挛,环境的因素：,室温：2025 患肢因失去神经支配，所以对周周温度的调节失去作用，受周围的温度的影响十分敏感,周围环境的影响，避免吵杂，保证病人的休息,解痉药物作用机理,全身,罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛妥拉苏林：,受体阻滞剂，直接扩张平滑肌654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用,解痉药物作用机理,局部,硫酸镁：直接扩张平滑肌,利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态,显微外科术后解痉药物应用,解痉药物,妥拉苏林,罂粟碱,硫酸镁,利多卡因,654-2等,显微外科术后解痉药物应用,妥拉苏林,肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛,每次25,mg,口服或肌注，每日34次,副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快,显微血管外科术后解痉药物应用,硫酸镁：短暂的扩血管的药物,用法：,25硫酸镁10,m1，,放人5葡萄糖水90,m1,中，在510分钟内快速静脉滴入明显扩血管,6硫酸镁直接点滴在血管壁上扩血管作用。,显微血管外科术后解痉药应用,罂素碱,作用：明显解除血管平滑肌痉挛,用法：30-60,mg,，,每6,h,皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药,副作用：抑制心脏传导功能,谢 谢,