儿童社区获得性肺炎指南解读

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童社区获得性肺炎指南解读,儿童社区获得性肺炎概念,社区获得性肺炎,(Community-acquired pneumonia,，,CAP),：,指,原本健康,的儿童,在医院外,获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,儿童社区获得性肺炎的病原菌：,在年幼儿，约,50,CAP,由病毒引起；在年长儿常由细菌、肺炎支原体（,MP,）感染所致。,一,.,病毒,病毒是婴幼儿,CAP,常见病原，也是儿童,CAP,病原学区别于成人的重要特征。,呼吸道合胞病毒,(RSV),是引起,CAP,的首位病毒病原，其次是,副流感病毒,和,流感病毒,，其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、,EB,病毒等。近,10,年来新发与儿童,CAP,相关的病毒有：肠道病毒如,Ev7l,等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。,二,.,细菌病原,：,1.,常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（,SP,）、金黄色葡萄球,(SA),、,A,群链球菌等。,其中,SP,是儿童期,CAP,最常见的细菌病原,，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎。,2.,常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌,(HI),、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌,(MC),等。,三,.,非典型病原：,MP,是儿童,CAP,重要病原之一，,MP,不仅是学龄期和学龄前期儿童,CAP,常见病原，在,1,3,岁婴幼儿亦不少见。,肺炎衣原体,(CP),多见于学龄期和青少年。此外，,嗜肺军团菌,可能是重症,CAP,的独立病原或混合病原之一。,四,.,混合感染,儿童,CAP,混合感染率为,8-40%,，年龄越小，混合感染的机率越高,婴幼儿,常见有,病毒一细菌、病毒一病毒,混合感染；,年长儿,多为,细菌和非典型,病原,混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有,RSV,、流感病毒,A,型和鼻病毒,等。,混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现,。大部分病毒性肺炎死于,继发性细菌性肺炎，最常见的是继发,SP,感染，其次是继发,SA,和,HI,感染。,年龄,常见病原体,少见病原体,28D-3M,细菌：,肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌,细菌：,非发酵革兰氏阴性菌、百日咳杆菌,病毒：,呼吸道合胞病毒、 副流感病毒,病毒：,巨细胞病毒 流感病毒,3M5Y,细菌：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌 、金黄色葡萄球菌、,MP,细菌,：,肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏菌、结核分杆支菌、嗜肺军团菌、,MP,病毒：,呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒,1,2,3,、流感病毒、,病毒,：,鼻病毒、人类偏肺病毒、肠道病毒、人禽流感病毒、冠状病毒、,5Y15Y,细菌：,肺炎链球菌,支原体：,肺炎支原体,病毒：,流感病毒,(,警惕人禽流感病毒,),、,细菌：,化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、,MP,、嗜肺军团菌,病毒：,腺病毒、,EB,病毒、新型冠状病毒,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2013,；,51(10):,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是,CAP,常见致病菌，其中,29.3%,的,CAP,病原菌不明确。,不能排出非典型病原体（非典型,+,混合,+,不明确）的,CAP,病原体高达,53.8%,Uehara S,，,et al.Pediatrics International 2011,；,53,：,264276,1,发热,是,CAP,的重要症状。腋温,38.5 ,伴三凹征，尤其,胸壁吸气性凹陷和呼吸增快,(,除外因哭吵、发热等所致者,),应视为病情严重。,2,呼吸频率,(respiratory rate,，,RR),增快,RR,增快提示肺炎，尤其是,5,岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的,敏感度,(74,),与,特异性,(67,),；对,1,岁以下肺炎患儿,RR,还有助于提示肺炎严重度：,RR70,次,min,与,低氧血症的相关敏感度,为,63,、特异度为,89,。,儿童社区获得性肺炎临床特征,月龄,呼吸次数,5,岁,30,次,min,呼吸增快的判定标准,(,平静时观察,1 min),3,胸壁吸气性凹陷,胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。,4,呼吸困难,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。,5,喘息,病毒性肺炎和,MP,肺炎常出现喘息，因此无胸部影像证据支持的,MP,肺炎要注意与哮喘相鉴别。,喘息,对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。,6,湿性啰音,对于,3,岁以上儿童，胸部,湿性啰音和支气管呼吸音,对诊断肺炎有较高敏感度,(75,),和特异度,(57,),。,1,、细菌性肺炎特征,(1),腋温,38,5,；,(2),呼吸增快；,(3),存在胸壁吸气性凹陷；,(4),可有两肺干湿啰音，喘息症状少见；,(5),临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；,(6),可并存其他病原感染。,肺炎链球菌性肺炎 ：,病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。,起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等。,要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。,影像学可表现为典型大叶性肺炎的表现,葡萄球菌性肺炎 ：,其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。,易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。,同样要警惕超抗原反应所致的休克。,流感嗜血杆菌性肺炎：,年龄分布以婴幼儿为主，我国未将,HIb,疫苗列入计划免疫，故,HI,性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。,大肠杆菌性肺炎,：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。,百日咳肺炎：,可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎 ，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎。,2,、病毒性肺炎特征,(1),多见于婴幼儿；,(2),喘息症状常见；,(3),腋温一般,5,岁青少年：首选大环内酯类口服，,(2),重度,CAP,应该住院治疗，,初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。,要考虑选择的抗菌药物能够覆盖,sP,、,HI,、,MC,和,sA,，还要考虑,MP,和,CP,的可能和病原菌耐药状况。,4,抗菌药物剂量、用药途径,CAP,患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度，所有,B,内酰胺类抗菌药物都每日,1,次静脉使用的状况不符合该类药物的药效学，除头孢曲松半衰期达,6,9 h,可以每日,1,次用药外，其余,B,内酰胺类抗菌药,5,抗菌药物疗程,常见病原体治疗疗程,肺炎链球菌肺炎疗程：,7-10,天,流感嗜血杆菌、,MSSA,肺炎：,14,天左右,MRSA,肺炎：,21-28,天,革兰阴性肠杆菌肺炎：,14-21,天,铜绿假单胞菌肺炎：,21-28,天,肺炎支原体、衣原体肺炎：,14-21,天，,个别须更长,嗜肺军团菌肺炎：,21-28,天,应根据个体差异定疗程,初始治疗,72,小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是,初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株,初始治疗,48,小时后应做病情及疗效评估，,CAP,抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,3-5,天,6,抗菌药物疗效评估,初始治疗,48 h,后应作病情和疗效评估,，,重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善，而外周血,WBC,和,CRP,的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。,初始治疗,72 h,症状无改善或一度改善又恶化,，应再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药,物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药。,7,关于抗菌药物序贯疗法,(sequential antibiotic therapy,，,SAT),是指在感染初期阶段经胃肠道外,(,主要是静脉途径,),给予,23 d,抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。,SAT,的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并,SAT,家庭治疗,。,当,怀疑,为非典型性肺炎时，首选,阿奇霉素,，而不是所有的大环内酯类药物。当,不能区分,细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择,大环内酯类,+-,内酰胺类抗菌素,年龄段,怀疑细菌性肺炎,怀疑非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,7,岁儿童可选红霉素，强力霉素,奥司他韦或扎那米韦,(,年龄,7,岁,),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,年龄,可能病原体,推荐药物,1-3,个月患儿,警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,首选,大环内酯类,(,如,阿奇霉素,等,),4,个月,-5,岁的患儿,除了,RSV,外，主要是,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,首选阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸；如怀疑早期,SARS,肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选,阿奇霉素,、克拉霉素,5,岁,-18,岁的患儿,主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，,非典型病原体占重要地位,首选,大环内酯类,儿童社区获得性肺炎的经验治疗,严重程度,2,个月,-5,岁,6,岁,门诊患儿,轻度,阿莫西林,克拉维酸或氨苄青霉素或,广谱头孢烯,大环内酯类,或,四环素,入院患儿,中至重度,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或,广谱头孢烯类,氨苄西林,舒巴坦或哌拉西林,或,广谱头孢烯,大环内酯类,或,四环素,极重度,碳青霉烯类,大环内酯类,针对儿童社区获得性肺炎病原体的治疗（,1,）,病原体,抗菌药物,肺炎链球菌,青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,首选阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦，备选,2-3,代头孢菌素或,新一代,大环内酯类,葡萄球菌,MSSA(,甲氧西林敏感金黄葡萄球菌,),、,MSCNS(,甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌,),首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选,1-2,代头孢菌素,MRSA(,耐甲氧西林金黄葡萄球菌,),、,MRCNS(,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,),首选万古霉素 或联用利福平,肠杆菌科细菌,(,大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等,),不产,ESBLs,(,超广谱,-,内酰胺酶,),菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,三唑巴坦等,产,ESBLs,菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,产,AmpC,酶者：首选头孢吡肟,病原体,抗菌药物,铜绿假单胞菌,轻度者：,首选,头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,舒巴坦等；,危重者：宜联合治疗，可选,第,3,代头孢菌素或碳青霉烯类,联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在,家长知情,的情况下使用,B,族链球菌,首选,大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林,厌氧菌,首选,青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林,单核细胞增多性李司特菌,首选,阿莫西林、氨苄西林,嗜肺军团菌,首选,大环内酯类,，可联用利福平,百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体,首选,大环内酯类,，,8,岁以上者可选用,多西环素,针对儿童社区获得性肺炎病原体的治疗（,2,）,重症,CAP,选择抗菌素的标准,：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、,肺炎衣原体、肺炎支原体,重症,CAP,患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药,1,、阿莫西林,/,克拉维酸,(2,：,1),或氨苄西林,/,舒巴坦,(2,：,1),；,2,、头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；,3,、怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选,4,、考虑,合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类,+,头孢曲松,/,头孢噻肟,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2013,；,51(10):,8,病毒性肺炎的治疗,目前有肯定疗效的抗病毒药物较少 。,(1),流感病毒奥斯他韦,(osehamivir),、扎那米韦,(zanamivir),和帕那米韦,(peramivir),是神经氨酸酶的抑制剂。儿童口服奥斯他韦,2 mg,(kgd),，每日,2,次，连服,5 d,。最常见的不良反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不,良反应,五、胸腔积液的治疗,欧美国家前瞻性研究发现，有,2,一,12,的,CAP,患儿并发有胸腔积液，最常见于细菌性肺炎,(,包括,SP,、化脓性链球菌以及,SA,等,).,六、儿科软式支气管镜术在,CAP,诊治中的价值,儿科软式支气管镜术,已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段，,儿童社区获得性肺炎特异性预防,一、,RSV,单克隆抗体,是抗,RSV,的人源单克隆,IgG,抗体，可以特异性抑制,RSV,病毒,F,蛋白,A,抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融人细胞和胞体的形成。,美国儿科学会,(AAP),推荐对高危婴幼儿可给予,Palivizuma,预防治疗，剂量为,5 mg,(kg,次,),，每月,1,次肌注，连用,5,个月，多始于每年,11,、,12,月份。,二、疫苗,疫苗的预防接种对减少,CAP,患病率效果肯定，我国今后同样应该推广接种，,1,SP,疫苗现有,2,种剂型,，即单纯细菌荚膜多糖疫苗,(PPV),和荚膜多糖蛋白结合疫苗,(PCV),。,单纯细菌荚膜多糖疫苗有,14,价和,23,价血清型两种，这种疫苗在,2,岁以内的儿童免疫效果差,，多用于,2,岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性，对,2,月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。,2,b,型流感嗜血杆菌结合疫苗,(Hib,结合疫苗,),疫苗的抗原成分是,Hib,荚膜多糖,(PRP),，,目前有,4,种商品疫苗，,PRP,分别化学结合于白喉类毒素,(PRP,D),、破伤风类毒素,(PRPT),、基因重组白喉类毒素,(PRPCRMl97),、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物,(PRPOMPC),结合物疫苗。,在美国，推荐免疫程序为：生后,6,个月以内接种,3,针或,2,针,(,仅限,PRPOMPC),，之后在,1,岁半左右加强,1,针。,4,百日咳疫苗,有全细胞型和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原性强。,5,其他疫苗,其他疫苗如,RSV,疫苗、腺病毒疫苗、,MP,疫苗、,SARS,冠状病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时,3,流感病毒疫苗,目前在我国使用的流感病毒疫苗有,3,种：,全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。,年龄在,6,个月以上者可以接种流感疫苗,IDSA,、,JRS,指南和中华医学会儿科指南均指出：,CAP,的病原体临床诊断困难，故,初始针对性治疗不现实,，因此，,初始经验治疗已成必然。,国内外临床研究结果显示：非典型性肺炎,发生率高,、,症状严重,，,进展快,，易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑,覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。,2011,年,IDSA,指出：,阿奇霉素,是覆盖非典型病原体的首选用药，,而非所有的大环内酯类药物。,总结,谢 谢！,谢谢观赏,