临床医学病理学泌尿系统疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理学,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,组成：肾、输尿管、,膀胱、尿道,功能：产生尿液、,排出代谢产物、,稳定内环境、,另有内分泌功能。,肾小球结构模式图,肾小球的超微结构示意图,*,足细胞,（,podocyte,）,光：体积大，胞体突向管腔，胞质丰富细胞器,电：有初、次级突起，其次级突起间相互嵌,合为栅栏状，之间有裂孔，上有裂孔膜。,滤过屏障,filtration barrier,，,由有,孔毛细血管内皮、基膜和足细胞裂孔膜构成。,滤过屏障模式图,第一节 肾小球肾炎,GLOMERULONEPHRITIS , GN,简称肾炎 nephritis,以,肾小球损害,和改变为主的一组疾病,主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿和高血压,原发性：,原发于肾脏的独立疾病，肾为唯一或主要受累脏器,继发性：,由免疫性、血管性、或代谢性疾病引起，为系统疾病的一部分,遗传性：,遗传性家族疾病,一、病因与发病机制,尚未完全阐明，与免疫有关,（一）病因,肾小球性,：肾小球基底膜抗原、,肾小球内皮细胞抗原等,非肾小球性,：细胞核抗原、,DNA,抗,原、免疫球蛋白等,生物性：细菌、病毒、真菌、,寄生虫等,非生物性：异种血清蛋白、,药物和化学制剂,内源性,抗原,外源性,抗原,抗原物质,（二）发病机制,-,型变态反应,1,循环免疫复合物,沉积 -免疫复合物可沉积在内皮细胞下，,基膜内，上皮细胞下或系膜区内。,小分子：循环或滤过,大分子：单核巨噬系统清除,中分子：内皮下、上皮下沉积，致病性强,免疫复合物分子量大小与致病性,循环免疫复合物沉积,颗粒状不连续荧光,免疫荧光,2,、,原位免疫复合物,形成沉积,-,抗肾小球基底膜肾炎,-,自身免疫病,感染或其他因素引起基膜结构改变,病原微生物与基底膜具有共同抗原，交叉反应,抗植入抗原性肾炎（,Heymann,肾炎）,-,细菌、病毒、寄生虫的产物与肾小球成分结合,-,植入性抗原,原位免疫复合物形成,（抗基底膜性肾炎）,连续线性免疫荧光,原位免疫复合物形成（,Heymann,肾炎）,Heymann,肾炎：研究人类原发性膜性肾小球病的经典动物模型：典型的上皮下沉积物,3、细胞免疫异常-,肾小球内出现T细胞和巨噬细胞的异常，促进肾小球损伤,释放淋巴因子-促进系膜机制增生，引起硬化,4.,免疫复合物形成,-,炎症介质释放,激活补体：,C3a,、,C5a,凝血、激肽等系统,炎细胞浸润：蛋白溶解酶、血管活性物质,造成损伤：变质、渗出、增生,二,基本病理变化,肾小球细胞增多,:,主要为,肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞,增生，以及肾小囊脏层和壁层细胞增生（新月体肾炎）,基底膜增厚和系膜基质增多,：,基膜改变可以是基膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积引起,炎性渗出和坏死,：,急性肾炎时，肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维蛋白渗出，毛细血管壁可发生,纤维素样坏死。,玻璃样变和硬化,：,光镜下,HE,染色显示均质的,嗜酸性物质堆积；,电镜下成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。,肾小管和间质的改变,：,肾小管管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的,管型,；,肾间质可发生,充血、水肿,，并有少量炎细胞浸润。,（一）尿的变化-,肾滤过率变化,1.,少尿或无尿,少尿：24h尿量400ml；,无尿：24h尿量100ml,2.,多尿、夜尿和等比重尿,多尿：24h尿量2500ml,3.,血尿,镜下血尿： 1个RBC/HP,肉眼血尿： 0.1%的血液，洗肉水样,三,临床病理联系,4,. 蛋白尿,蛋白质150mg/日；肾小球严重损伤3.5g/日大量蛋白尿,选择性蛋白尿,：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻,非选择性蛋白尿,：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重,5.,管型尿,透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）,（二）系统性改变,1.,肾性水肿,：血浆渗透压下降+水钠潴留，,颜面水肿、腹水、胸水,2.,肾性高血压,：,肾小球缺血, 肾素分泌增多；,体内水钠潴留, 有效循环血量增多,3.,肾性贫血和肾性骨病,：,肾性贫血：促红细胞生成素减少贫血,肾性骨病：钙磷代谢失调 骨质疏松,四,临床肾炎综合征,急性肾炎综合征,：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。,快速进行性肾炎综合征,： 起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。,肾病综合征,：大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g；明显水肿；低蛋白血症；高脂血症和脂尿。（三高一低）,无症状性血尿或蛋白尿,： 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。,慢性肾炎综合征,：各型肾炎,终末,阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。,氮质血症,：肾小球病变,肾小球滤过率下降,血尿素氮和血浆肌酐水平增高-无力、多尿、夜尿，食欲不振和轻度贫血表现,尿毒症：,急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。,尿毒症全身表现,-,水盐电解质和酸碱平衡失调-高血钾症、酸中毒,消化系统：食欲不振、恶心呕吐，口中异味，消化道出血,心血管：不同程度高血压，尿毒症性心肌病、心衰。心律失常,血液：贫血（EPO）、易发感染、出血倾向,神经、肌肉：失眠、记忆力减退注意力不集中。进展出现嗜睡、抽搐昏迷、肌无力,肾性骨营养不良,皮肤瘙痒、面色晦暗萎黄，并有水肿感,四、病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,快速进行性(新月体性)肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎(膜性肾病),微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病),局灶性节段性肾小球硬化,膜性增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,IgA肾病,慢性肾小球肾炎,儿童多见,特点,：,毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生,又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎,表现,：急性肾炎综合征,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,acute diffuse proliferative,GN,病因,感染：,A,组乙型溶血性链球菌,致肾炎菌株,发病机制：,循环免疫复合物沉积,病理变化,大体观：,双侧肾脏轻到中度肿大，被摸紧张,肾脏表面充血，有散在粟粒大小出血点,切面：肾皮质增厚,大红肾/蚤咬肾,急性弥漫增生性肾小球肾炎,光镜下,：,累及双侧肾,绝大多数肾小球,肾小球体积增大,，,内皮细胞和系膜细胞增生,内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润,毛细血管狭窄或闭塞,，肾小球血量减少,严重可有血管壁,纤维素样坏死,，局部出血伴血栓形成,近曲小管上皮细胞,变性，坏死、脱落,管腔内：各种管型,肾间质：充血、水肿、炎细胞浸润,免疫荧光：,肾小球基膜区和系膜区有IgG和补体C3沉积，表现为不连续颗粒状荧关,电镜：,肾小球毛细血管基膜表面上皮细 胞下、内皮细胞下有多数,驼峰状电子致密沉积物。,急性弥漫性增生性肾炎,呈颗粒荧光,主要为,IgG,和,C3,临床病理联系,起病,急,，主要表现为急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压,肾小球毛细血管受损,血尿,（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）；,肾小球滤过率降低,及变态反应致毛细血管通透性轻、中度水肿；,水钠潴留，血容量血压。,转归,大部分治愈，尤其是儿童,80%-90%,， 少数慢性肾炎，成人,15%-50%,转为慢性肾炎,极少数,1%,病人迅速肾衰、心衰或高血,压性脑病死亡,（二）新月体性肾小球肾炎,成人多见,快速进行性肾小球肾炎,组织学特点：,新月体形成,表现：急性肾炎综合症，可迅速发展为少尿和无尿,病程：数周、数月，死于肾衰竭,大体,：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。,病理变化 ：,光镜 ：,形成新月体,新月体形成,：,壁层细胞增生单核细胞,细胞性新月体,纤维成分增多,纤维,-,细胞性新月体,完全纤维化,纤维性新月体,肾小球囊腔狭窄或闭塞，压迫血管丛,肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。,病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。,肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。,电镜：,电子致密沉积物,，GBM损伤，缺损或断裂,新月体性肾炎,crescentic GN,环状体,纤维性新月体,线性,抗基底膜性,无荧光,原因不明者,免疫荧光：颗粒状,免疫复合物性,临床表现,肾炎综合症,（快速进展性）,血尿，伴红细胞管型、蛋白尿,不同程度高血压和水肿,部分伴肺出血：反复咯血,迅速少尿、氮质血症明显、发展快,预后,不良，死于肾衰,（三）膜性肾小球肾炎,membranous GN,成人多见：肾病综合征,病程进展缓慢,免疫复合物型肾炎,“,增生”：基底膜增厚（膜性肾病）,membranous nephropathy,嗜银染色,：基膜样物形成钉突样改变（,spike,）,免疫荧光：免疫复合物沉积,-,颗粒状荧光,电镜检查：钉突之间致密物沉积,【,病理改变,】,膜性肾炎,大体：,双肾肿大，颜色苍白-“大白肾”,【,临床表现,】,早期 滤过膜损伤的表现,肾病综合征,非选择性蛋白尿,晚期 滤过率下降的表现,低蛋白血症,高度水肿,高脂血症,-,肾病综合征,大量蛋白尿,（九）硬化性性肾小球肾炎,chronic GN,成人多见，各型肾炎的终末阶段,大多数有肾炎病史,25%,左右原病史不明显,病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化,【发病机制】,肾小球炎性疾病持续发展 系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；,长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积 肾小球硬化；,大量肾单位破坏 导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。,【,病理改变,】,大量肾单位破坏,肾小球纤维化、玻变,肾小管萎缩,残存肾单位代偿反应,肾小球肥大,肾小管扩张,炎细胞浸润（单个核炎细胞）,纤维组织增生,小血管硬化,肾间质反应,【,肉眼观,】,双侧肾脏,体积对称性缩小，质地变硬, 颜色苍白，呈,弥漫性细颗粒状外观,，故称继发性颗粒性固缩肾；,切面皮质变薄，皮髓质分界不清；肾盂周围脂肪增多。,慢性肾炎固缩肾,nephrosclerosis,【临床表现】,慢性肾炎综合征,（多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症）,肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，,GFR,肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿,肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少 贫血,肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水、电解质、酸碱平衡紊乱 氮质血症和尿毒症,肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加 高血压,预后,：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血,治疗,：,血液透析和肾移植,第二节 肾盂肾炎,PYELONEPHRITIS,肾小管、间质性肾炎,感染所致的肾盂、肾间质的化脓性炎,女性多见（,10:1,）,主要表现：发热、腰痛、血尿、脓尿,急性、慢性两种,【,病因,】-,主要致病菌：革兰阴性杆菌,1,、血源性（下行性）感染,金黄色葡萄球菌多见,细菌随血液进入双肾,多累及双肾,败血症、细菌性心内膜炎,2.,上行性感染,大肠杆菌,为主，可单肾可双肾,常伴下泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎,细菌上行到,肾盂、肾间质,【,发病机理,】,尿路不畅通（尿路自洁作用减弱）,结石,前列腺肥大,妊娠,尿道水肿,医源操作,（损伤、消毒不严,导尿、膀胱镜、留置尿管、逆行膀胱造影）,先天因素,输尿管膀胱开口活瓣发育异常,尿液逆流,婴幼儿肾盂肾炎（,50%,）,一、急性肾盂肾炎,acute pyelonephritis,肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症,主要由细菌感染引起,肉眼观,肾脏肿大，表面充血，有散在、稍隆起的,黄白色脓肿,，周围见紫红色充血带。,切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成。,肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,肾间质内化脓性炎,肾间质、肾盂粘膜充血、水肿，中性粒细胞浸润和肾小管坏死,-,脓肿形成,肾小管,积脓,肾小球病变较轻（上行性）,镜下观,肾间质化脓性炎,【临床病理联系】,(一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞 增多,(二)腰痛、肾区扣击痛,(三)尿频、尿急、尿痛,(四)脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿,另外，由于病变呈,灶性,分布，并且很少累及肾,小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能衰,竭,【预后】,积极合理治疗痊愈（大多数）,梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，或治疗不当肾周围脓肿、慢性肾盂肾炎,二、慢性肾盂肾炎,chronic pyelonephritis,反复坏死、反复修复,肾组织减少,纤维组织增生，纤维化、瘢痕形成,晚期,肾萎缩,【,特点,】,镜下观,病变分布不均匀,慢性炎症的表现,病变肾单位萎缩,残存肾单位代偿性肥大,【病理变化 】,(一)大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，,切面,皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。-慢性肾盂肾炎固缩肾,【镜下】：慢性非特异性炎,1.局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。,萎缩,，部分扩张，腔内有均质红染的胶样管型。,慢性炎细胞浸润及纤维化,。,4.细、小动脉玻璃样变和硬化。,5.后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。,6.急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。,慢性肾盂肾炎,胶样管型,甲状腺样改变,病程长，反复发作,表现：腰痛、发热、脓尿、均尿等肾小管功能障碍,多尿、夜尿、电解质紊乱,晚期 高血压、肾功能不全,【,临床表现,】,急、慢性肾盂肾炎的比较,本章重点,掌握：, 急性弥漫性增生性肾小球肾炎、快速进行性肾小球肾炎、弥漫性硬化性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系。, 急性、慢性肾盂肾炎病理变化及临床病理联系。,熟悉：, 肾小球肾炎的病因及发病机制。, 肾盂肾炎的感染途径。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,