临床医学抗菌药临床合理应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,抗菌药物使用率,我国实际使用率,三级医院70%,二级医院80%,一级医院90%,WHO最新统计资料,我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,抗菌药物耐药性严重,MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列,红霉素耐药肺炎链球菌,70%以上全球前列,喹诺酮类耐药大肠埃希菌,60%全球首位,产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%,耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%,泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,510%,3,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的,20。,头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕见。,喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,4,不合理用药现状,中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，,WHO调查结果显示，近5年我国医院内抗菌药物使用率为67%82%（WHO规定为30%），耐药菌引起的院内感染人数已占住院感染患者总人数的30左右。中国可能率先进入后抗生素时代。,5,病原体尚未明确时选药不当,所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败,过度使用抗菌药物,细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升,不重视病原学检测结果，选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药,无效,/,临床疗效不佳,未充分重视药物的毒副作用及不良反应,不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦,临床不合理应用抗菌药物现状,不合理应用抗菌药物的危害,不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战,我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害,6,合理用药,永恒的主题,安全,有效,经济,适当,7,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则,。,首先要掌握抗生素的抗菌谱,根据致病菌的敏感度选择抗生素,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,严格掌握适应症,8,了解国家相关规定,2004,抗菌药物临床应用指导原则,2009年国家基本药物目录,2010 中国国家处方集,2010 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科 细菌感染诊疗指南（试行版）,各类专业指南,9,抗菌药物临床应用指导原则,2004年8月19日,由卫生部 、国家中医药管理局、总后卫生部联合制定、通知;为我国提高抗菌治疗水平,保障患者用药安全及减少细菌耐药性,发挥重大作用,;,尤其是有关抗菌药物临床应用的,基本原则和管理,应认真贯彻。,10,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一),诊断为细菌,、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时,方有指征应用抗菌药物,。包括,临床初步诊断,和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在,65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。,(二) 力求做到,有样必采,，住院病人有样可采送检率力争达到,60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,11,病原学检验标本收集的要求,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养,胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝,下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐,3,次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术,脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒,骨髓：,3,5ml,组织：放入灭菌生理盐水中,血真菌培养（每次,20ml,，每日次，共天）,12,血培养的基本要求,1.,寒战前,开始采血。发热最高时阳性率反而较低。,2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距 30min 分宜。,3.部分患者可能要连续采血二天。,4.每份血标本最好采血10ml。,5.培养应该包括需氧与厌氧菌培养。,13,痰培养,4.2 痰培养,4.2.1 评价：痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道病原体的污染，,培养结果与临床诊断往往不符,，临床常以,3次培养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量达到106菌落形成单位（cfu/ml）以上，或保护性毛刷达到103cfu/ml以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰定量培养。,病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（专家共识）,14,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，,制订个体化的给药方案。,(三) 一般,先进行经验治疗,，一旦获得培养结果,则进行目标治 疗,。,15,结果回报前的经验用药, 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案,良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案,抗菌药物临床应用指导原则,可以规范经验性用药,16,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量,阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素,B、,莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净,可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量,红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、,SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷,小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用,青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、,不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液,不能用：,四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,17,肝功能减退时抗菌药物的应用,18,肾功能不全,/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：,将肝排泄抗生素减量,50,换用以肾脏失活或者排泄为主的药物,肾 功 不 全,：,CCr40-69ml/min,-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变,CCr10-40ml/min-,减少肾排泄药物剂量,50，双倍间隔,换用肝脏失活或者排泄的药物,联 合 不 全,：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意,:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,19,FDA分类,抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类,内酰胺酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南,/西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/甲氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林,妊娠期患者抗菌药物的选用,20,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,21,(五),联合,：,一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：, 非发酵菌感染；, 经验性治疗；, 混合感染、复数菌感染；, 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）, 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,22,非联合用药指征,病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎,单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、 急性扁桃体炎,免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎,临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者（有关检查亦未全部结束）,23,(六),更换,：一般感染患者用药,72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。,(七),疗程,：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药,7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；,非发酵菌、严重感染和,特殊感染,1421 天；肺脓肿 2842 天。,24,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用：,1,次，在麻醉诱导时使用,肿瘤或化疗后：,WBC,210,9,/L,老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷,器官移植前后,自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,二抗菌药物预防性使用原则,25,下述情况,不常规应用,抗菌药物来预防感染,病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。,26,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,要点一,以严格控制,类切口手术预防用药为重点，,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,术前小时内，或麻醉开始时首次给药,手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂,总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时,27,抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,;,预防用药的时机非常关键，它的重要性超过了药物的选择,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical site infection,28,预防用抗生素的选择,选择抗生素,:,手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素,原则上应选择广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。,头孢菌素,是最符合上述条件。,29,外科围手术期预防应用抗菌药物,1、适应证：,（,1）,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术,，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；,（,2）,使用人工材料,或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等；,（,3）,清洁大手术和重要赃器手术,，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；,（,4）,病人有感染高危因素,如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。,已有严重污染的多数,类（污染）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用,。,30,常见手术预防用抗菌药物表,200938号,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/舒巴坦,胸外科手术,(食管、肺),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,31,外科预防用药常见错误,术后用药时间太长, 未在术前60分钟内给药, 手术时间超过3h未加给1剂药, 选用药物不正确,32,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点二,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。,氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,33,严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征,喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高,应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；,除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,34,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点三,严格执行抗菌药物分级管理制度,非限制使用,限制使用,特殊使用,35,特殊使用,医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种,1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；,2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；,3.多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；,4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,36,特殊使用,“,特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会,认定,、,具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家,会诊,同意，,具,高级,专业技术职务任职资格的,医师,开具处方后方可使用,2.,医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，,药师,要严格审核处方,3.,紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量,不得超过,1,日用量,，并做好相关病历记录,37,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点,4,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,三级医院要建立,规范,的临床微生物实验室,38,卫生部要求报告的多重耐药菌,对三种以上不同类别的抗菌药物同时耐药的细菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA,耐万古霉素肠球菌 VRE,产超广谱酶细菌 ESBL,多重耐药铜绿假单胞菌 MDR-PA,多重耐药不动感菌 MDR-AB,39,临床非发酵菌感染增多的主要原因,第三代头孢菌素大量使用,产,ESBL/AmpC,株增多,选择作用,碳青酶烯类使用增多,绿脓、不动等非发酵菌增多的比例,40,不正确使用或滥用抗菌药物原因,1.,未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药；,2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；,3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；,4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当；,5. 过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；,6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。,41,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,200938号,（一）对主要目标细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。,（二）对主要目标细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应慎重经验用药。,（三）对主要目标细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。,（四）对主要目标细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,合理用药对医生的要求,抗菌药物的应用目的,预防、治疗,抗菌药物的品种选择,目标性和经验性,抗菌药物的使用方法,局部与全身（口服，肌注，静脉）,单用与联合,疗程,特殊人群中的应用,抗菌治疗的策略,序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗,(,重症,),哪些药物可以一次性滴注,时间依赖型抗菌药,特点：当抗菌药物浓度已在,MIC之上，其,抗菌活性不再随浓度增高而加强。,(即,血药浓度超过病菌,MIC的时间越长，疗 效越好,与血药浓度关系不大),代表药物:青霉素, 一二三代头孢, 氨曲南,给药原则:应,缩短间隔时间,，最好每,68h1次，,尽量延长血药浓度超过,MIC的时间,(使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少,60%),。,浓度依赖型抗菌药, 特点：,抗菌活性随药物浓度升高而加强,。,(疗效取决与单位时间的高浓度)。, 目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。,给药原则:,将其,1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度,;,抗生素后效应,指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于,MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为,PAE,。,抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性 。,抗菌药退热药,对所有发热性疾病，仅简单地按照细菌性疾病对待，匆忙决定使用抗菌药物，将抗菌药物当作退热药对待；用药前未能争取采集标本做细菌学检查，也没有认真鉴别发热的病因，未能排除病毒性感染、寄生虫病、等等非感染性疾病。,发热性疾病病因分析,未按感染规律用药,使用抗菌药物没有选择性,革兰阴、阳菌、厌氧菌不分,年龄、身高体重、基础疾病,感染部位不分,感染的严重程度不分,常见问题,1.,无指征用药,：,肺癌病人无感染依据使用抗菌药物，甚至当病理已经证实为腺癌，仍继续使用抗菌药物达六天。,软组织挫伤后无感染使用抗菌药物。,常见问题,2.,缺少用药依据,：病历中显示诊断不明，又无感染证据的情况下应用抗菌药物。,3.,未按致病菌分布规律用药,：不同季节、不同部位感染的致病菌不同，应按照流行病学规律用药。,4.,用药混乱,：入院时已经用过，且效果不好的抗菌药隔几日后重复使用。,5.,不按规律用药,：病人疑为炎症，美洛培南治疗无效后却改为三代头孢治疗。,更换抗菌药物不当,1. 抗生素更换频繁无指征或指征不足，如有些药物使用,12天,就开始更换；子宫全切术后用药,9天，共更换5种药物。,2. 做过药敏试验后，未按药敏试验结果更换抗菌药物。会诊确认所用抗菌药物无效后仍继续使用。,3. 抗炎治疗疗效差而不及时更换，也未按照临床常规换药。,停药换药的一般原则,1.急性感染，用药,35天,临床疗效不显著，应考虑换药。,2.对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消失后,35天,方可停用。,3.,败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病,等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。,注意的问题,1. 每日以,“,临时医嘱,”,方式开药，每天用药种类有变化者，多数是未有适当的给药案，容易发生不合理用药。,2. 疗程未结束前换药或停药，往往是治疗失败、病情变化、出现不良反应等原因，应在病程记录中说明。,3. 治疗结束停用抗菌药物时，多数患者已达预期目标，应将病情恢复情况（包括细菌清除情况）等记入病程志。,随意预防用药,一般情况下不主张以预防为目的的用药，特别是滥用广谱抗菌药物。,对内科,无感染征象,的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肾脏疾患，一般不应预防性应用抗菌药物。,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第,一代头孢菌素,。,进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，多使用,二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟,。,下消化道手术、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在,第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑,；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。,肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头,孢曲松或头孢哌酮,。,围手术期用药的局限性, 不能解决严重污染(开放创伤,脏器穿孔),不能取代消毒与无菌技术, 不能解决因清创不彻底而可能出现的感染, 不能预防手术技术不良带来的问题, 用药不能替代局限性脓肿的切开引流,缺乏细菌培养意识,缺少病原学依据，应用抗菌药物时间长；无病原学检查，甚至使用多次抗菌药物治疗多日无效也不做相关检查。,结果回报前的经验用药, 重症感染患者，在完成标本采集后应立即使用广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌；越早控制病情发展，越能最大程度地提高疗效与抢救成功率。, 一旦得到微生物检查结果报告，应根据药敏情况调整治疗方案，或调整剂量与给药方式以提高疗效。,多种药物敏感的选药原则, 谱窄, 感染灶浓度高, 治疗方案易执行, 不良反应少, 产生耐药的可能较小, 价格相对便宜, 药供充足,61,我院临床常见不合理用药,围术期预防用药没有严格按照卫生部文件规定的品种选用。,I类切口手术预防用药时间超过24小时。术前不用，术后使用抗菌药物。,抗菌药物使用不根据PK/PD使用，时间依赖性抗菌药物没有严格按间隔用药。,将抗菌药物和其他药物（如抗病毒药，胰岛素等）同瓶输注。,62,我院临床常见不合理用药,不熟悉药物的抗菌谱，造成两药的抗菌谱重叠（如联合抗厌氧菌药物出现的问题）,在指征不明的情况下，联合用药。频繁换药。,特殊疾病需长时程用药的，没有按要求足疗程用药（常见的化脓性扁桃体炎）造成疾病反复。,长时间使用抗菌药物而不做病原学检查，将经验性用药进行到底。,63,不合理使用抗菌药的常见事例,1.剂量不足：,如心内膜炎,2.适应证不符：,感冒用抗菌药,3.给药途径不对：,4.疗程不足或过长：,目前提倡大剂量短程疗法，但最佳疗程需经循证医学确定。,如,FDA已批准阿奇霉素治疗急性中耳炎，由1992年的5天疗程改为3天；加替沙星治疗慢性支气管炎复发的疗程从7天减为5天,5.频繁换药,64,6.致病菌不明，抗菌药无效,7.重复并用抗菌药（抗菌谱相同）,如：将头孢类（头孢曲松除外），一日一次，静脉使用且再加口服。,8.病灶未清除（除去异物，切开脓肿）,9.致病菌已有或已产生耐药性，仍继续使用,10.药动学问题：,抗菌药的分布与病灶不符,11.饲料使用过多：美国每年用于非治疗目的约5600吨，用于治疗目的约450吨。人每年使用约650吨。,12.果树喷药：美国每年使用约50吨。,无视药物不良反应,药物对人类而言是一把双刃剑，可以防止疾病，同时也可因为不良反应危害人类。世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为,10%20%，5%因用药不当死亡，全球死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,如何合理应用抗菌药物,（一）用不用？,1严格掌握抗菌药物使用的适应证,2严格限制抗菌药物的预防性使用,（二）用什么？,选用恰当的抗菌药物：,熟悉致病菌的致病特点和耐药现状,熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应,根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药,（三）怎么用,1.选用恰当的给药方法：,2正确认识药敏试验的价值,3重视综合性治疗措施,4联合用药指征,处方管理办法,2007年2月14日颁布，5月1日施行处方管理办法。共八章六十三条,突出特点,针对性强,权威性大,:,由文件通知上升为部门规章。,责任明确,规范药名,:,规范处方药品通用名称品种规格多,抑制药品名称混乱情况。,-以病人为中心,-法律依据明确,-强化了法律责任,主要内容之,-,书写规则,处方书写共,12项内容（细则13）,每张处方修改不得超过,两处,，否则应重新开,处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前,注明皮试结果，或,“,续用,”,儿童患者到急诊科,或,其他临床科室,就诊时，应当使用,儿科处方,(细则),西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,主要内容之,-,书写规则,每张处方不得超过,5种,药品,5种药品包括葡萄糖、生理盐水等大输液制剂,门诊处方要注明临床诊断,特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。,某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查,麻精药品处方开具,除长期用药的门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂型仅限医疗机构内使用,;,门（急）诊麻、精一药品注射剂,每张处方,1次,常用量，,控缓释制剂,每张处方不超过,7日常用量,，,其他剂型,每张处方不超过,3日,常用量,;,哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不超过15日常用量;,精二药品,每张处方不超过,7日,常用量，特殊情况适当延长，注明理由,;,3个月复诊或者随诊一次;,麻精药品处方开具,住院患者麻醉药品和精一药品处方,逐日开具，每张处方,1日,常用量,;,门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛首诊患者建病历，签署知情同意书，留存身份证明复印件;,盐酸二氢埃托啡：二级以上医院内使用，处方一次常用量;,盐酸哌替啶：医疗机构内使用，处方一次常用量.,处方常见错误,1,处方,前记,书写不完全,;,2 药品名称未写,通用名,，只写商品名；或通用名书写不规范,注射用阿莫西林克拉维酸钾, 只写：强力阿莫西林；,格列齐特缓释片，只写：达美康缓释片；,灭菌生理盐水, 写为: 生理盐水 或 灭菌生理盐水注射液,阿普唑仑片，只写：佳静安定片；,3. 未标明剂型，或者英文书写注射液药品时，前面未加 Inj标明 剂型,4 不写药品规格,含量，或药品规格、单位不准确,碳酸氢钠注射液，利多卡因注射液，肾上腺素注射液等未标明,浓度或含量,处方常见错误,5. 无,用法,用量或不规范,1)注射用头孢呋辛钠,头孢地嗪等药物用法写成,“,1/日,”,不合适；,2)外用药品的用法不能仅写成,“,外用,”,或,“,局部,”,等字样；,3）调脂药物未标明每晚1次服用。,6.,超品种,或超剂量使用开具处方,7 分类处方使用不正确,主要为急诊处方没有使用,黄色,处方, 14岁以下儿童未用,绿色,处方,8. 处方中有规定作皮试的药品，而医师未标明作,皮试或,“,续用,”,。,76,一 、不规范处方,1.药物名称不规范,2.剂量不规范,3.临床诊断不规范,4.涂改签字不规范,5.用法不规范,6.其它,77,一 、,不规范处方,-,剂量不规范,2010.11.3 张某某，急支,左氧氟沙星注射液未标明浓度或含量,2011.3.8 王某， 诊断：支气管炎,制霉菌素含量不准确，应为50万U。,2011.4.13 马某，碳酸氢钠注射液未标明含量或浓度（或5%，250 ml）,78,一 、,不规范处方,-,用法不规范,5.用法不规范,2011.2.9 韩某某， 百多邦软膏用法仅写,“,外用,”,，应标明,“,涂患处,”,。,2010.8.3 李某某， 糖尿病,用药：重组人胰岛素30R 3/日，肌注。,分析：应用胰岛素注射液用法错误，应注明早晚餐前30，皮下注射。,79,二 、用药不适宜处方,1,.时间依赖性抗菌药物没有分次给药，而是将一日剂量一次给药或者是简单的一日两次、Bid等。,浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类分次用药,80,二 、用药不适宜处方,-1,2010.9.7 杜某某，右下肢脉管炎,分析：注射用头孢孟多一日一次用药不合适。,2010.9.2 闫某某， 诊断：化脓性中耳炎,用药：灭菌生理盐水500ml+注射用头孢西丁 4.0 ivgtt qd,分析：注射用头孢西丁用量4.0 qd不合适，用法应为q12h或者q8h分次给药。,81,二 、用药不适宜处方,-1,杜某某， 诊断：面部感染,用药：灭菌生理盐水250ml+注射用青霉素 800万U ivgtt qd；,灭菌生理盐水250ml+奥硝唑注射液，ivgtt，qd,分析：面部感染应用奥硝唑无依据；青霉素用法为q12h或者q8h，而不将一天量一次给予。,82,二 、用药不适宜处方,-1,2010.9.7 焦某某， 诊断：上感,用药：灭菌生理盐水250ml+注射用头孢西丁 2.0 +注射用炎琥宁0.4 ivgtt qd,分析：中成药注射剂应单独滴注，避免与抗菌药物在一组滴注，以免发生不良药物相互作用；注射用头孢西丁用法qd不合适，应为q12h或者q8h。,83,二 、用药不适宜处方,-1,氨基糖苷类分次用药,如,177311 ， 181379 在治疗尿路感染时均开具如下医嘱：依替米星 0.2 q12h ivgtt,氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物，有较长的PAE，一日剂量一次给药，既能充分发挥药物的治疗作用又不增加副作用，若分次给药则得不偿失。,84,二 、用药不适宜处方,-2,2.选药不当：诊断与用药不匹配,85,二 、用药不适宜处方,-2,2010.9.2 胡某某，诊断：手外伤,用药：灭菌生理盐水250ml+注射用依替米星 0.2 ivgtt qd；,5%葡萄糖注射液250ml+奥硝唑注射液，ivgtt，qd,分析：手外伤为开放性伤口，清创缝合后，预防用抗菌药，用奥硝唑无根据。,86,二 、用药不适宜处方,-2,刘某某，上感,应用依替米星注射液静点，选药不当，不符合诊疗常规。如上感合并细菌感染，选用青霉素类抗菌药如：青霉素，阿莫西林舒巴坦即可。,2011.7.6 赵某某，诊断尿路感染 选用药物为青霉素静点每日两次。,抗菌药物选用不适宜。,87,二 、用药不适宜处方,-2,2011.6.13 张某某，高血压,开具头孢克肟胶囊，抗菌药应用无指征。,2010.8.2 张某某， 肋间神经炎,司帕沙星片0.2 口服,抗菌药应用无指征。,88,二 、用药不适宜处方,-3,3.联合用药不适宜,89,二 、用药不适宜处方,-3,2011.6.13 杨某某， 50岁 临床诊断：肺炎。,用药：开具注射用头孢哌酮舒巴坦，静点，2/日+甲硝唑注射液250ml,静点，2/日；,分析：除老年吸入性肺炎，脓胸，肺脓肿外，绝大多数肺炎不考虑抗厌氧菌感染治疗，此处联用甲硝唑注射液缺乏指征；若确有厌氧菌感染指征，单用头孢哌酮舒巴坦即可，因其兼有抗厌氧菌作用；甲硝唑注射液未标明浓度或含量。,90,二 、用药不适宜处方,-3,2010.9.2 王某某， 诊断：气管炎,用药：注射用头孢噻肟钠4.0 +灭菌生理盐水250ml ivgtt qd,左氧氟沙星注射液0.3 ivgtt qd,分析：联用抗菌药无指征，应用一种药物即可。,91,二 、用药不适宜处方,-3,赵某某， 临床诊断：急性淋巴结炎,用药：头孢哌酮舒巴坦，静点，q12h+甲硝唑注射液250ml静点，1/日,分析：单用头孢哌酮舒巴坦即可，因其兼有抗厌氧菌作用，抗厌氧菌作用基本类似替硝唑。,92,二 、用药不适宜处方,-4,相同药理作用的药品既口服又注射,2011.1.6 陈某，急性支气管炎,用药：注射用氨苄西林舒巴坦 3.0 ivgtt qd; 头孢呋辛片 0.25 2/日 口服,分析：同属-内酰胺类药，重复用药，单用一种药即可。,93,二 、用药不适宜处方,-5,重复用药,2011.5.12 陈某某，,诊断：中耳炎,用药：头孢呋辛酯片0.2560；头孢克肟胶囊0.160,2011.5.10 杨某某，诊断：冠心病,开具美托洛尔片缓释片和比索洛尔片，两者均为长效-受体阻滞剂，属重复用药,94,二 、用药不适宜处方,-6,7.类清洁切口的预防用药,按照,38号文件，类清洁切口一般无需使用抗菌药物进行预防，如果确有用药指征，可在术前30分钟用药一次，特殊情况下可延长到24小时。以前我院在这方面做的还有差距，比如静脉置管用药预防，肾穿刺72小时用药，心脏支架72小时预防等，现在都已纠正，但仍存在甲状腺次全切，良性乳腺瘤的切除，闭合性骨折手术等预防用药时间过长的问题。,95,二 、用药不适宜处方,-7,8.用药禁忌问题,癫痫病人在使用丙戊酸钠治疗期间因肺部感染使用美罗培南，因美罗培南能够降低丙戊酸钠的血药浓度，使得癫痫发作的阈值降低，癫痫难以控制，二者属相对配伍禁忌，临床医师应避免二药同时使用。如确需同时使用，应加大丙戊酸钠的剂量。,2型糖尿病患者并发感染期间，使用加替沙星，因加替沙星能使血糖升高，使得血糖难以控制，应避免使用。,96,三 、超常处方,2010.9.2 靖某某，人流术后，宫颈炎,用药：左氧氟沙星注射液 0.6 ivgtt 一日2次,奥硝唑注射液 1.0 ivgtt qd,点评：左氧氟沙星注射液超量使用。,97,复习题,1.,“,特殊使用,”,的抗菌药物,:(四种代表药物),头孢吡肟,亚胺培南,/西司他丁,、,万古霉素、两性霉素,B含脂制剂;,2.抗生素与抗菌药物定义;,3.抗菌药物的应用目的:,预防、治疗,;,4.抗厌氧菌药(列举5例不同类别药物),5.,抗生素后效应,复习题,6. 时间依赖型抗菌药与浓度依赖型抗菌药的抗菌 特点及给药间隔的设定?,7. 围手术期术前预防性用药的时机和目的?,根据手术切口类别不同,预防用药的时间一般 多久?,术前给药，目的是在污染发生时或之后，抗菌药物已达手术野组织处，并有足够高的药物浓度（大于MIC），保证术中药物浓度维持在,“,抗菌,”,作用的水平,.,复习题,8.,氟喹诺酮类药物,应用于,消化和泌尿系统外,的其他系统感染时, 应参照药敏试验结果;,除泌尿系统外，,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,9.每张处方修改不得超过,两处,，否则应重新开具,.,10.每张处方不得超过,5种,药品,5种药品,包括,葡萄糖、生理盐水等大输液制剂,复习题,11.,门（急）诊麻、精一药品注射剂,每张处方,1次,常用量，,控缓释制剂,每张处方不超过,7日常用量,，,其他剂型,每张处方不超过,3日,常用量,;,哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不超过,15日,常用量,;,精二药品,每张处方不超过,7日,常用量，特殊情况适当延长，注明理由,;,102,努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师和医院感染控制专业人员共同努力！,谢 谢 ！,参考:,河南省卫生厅相关政策,文件及专家讲座,