室性心动过速诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,室性,心动过速,大家好,1,室性心动过速的诊断与治疗,大连医科大学附属第一医院,林治湖,心律失常,新进展,概 述,室性心动过速的定义, 室性心动过速的诊断, 室性心动过速的分类, 室性心动过速的治疗,室性心动过速的定义,:,起源于左、右心室, 频率,次分, 连续个以上或程序刺激诱发的,连续个以上的期前收缩,加速性室性自搏性心律,诊断室速的几条心电图标准, 形，,；形，,平时有束支阻滞，心动过速时呈另一种图形, 平时有波的心梗，出现宽心动过速, 多形性, 胸导全部呈正向或负向, 房室分离，融合，夺获, 特征性图型,室性心动过速的诊断,以上准确诊断，实际上分离，融合，,夺获常不存在。多种流程图，如等.,室房分离,夺获与融合波,体表心电图诊断室性心动过速,多形性室速,体表心电图诊断室性心动过速,食道心电图诊断室性心动过速,室房分离 室速,房室分离 室速,食道心电图诊断室性心动过速,室房传导,用快于心动过速的刺激夺获心室, 变窄或变化较大 室速, 不变 伴束支阻滞,食道心电图诊断室性心动过速,刺激无变化,宽房室关系,食道心电图诊断室性心动过速,宽房室,刺激变窄,室 速,食道心电图诊断室性心动过速,室性心动过速的分类,根据时间和血液动力学特点,持续性室速,非持续性室速, 根据波形态,单形性室速,多形性室速,：,正常？,延长？,没有多于个的恒定波形,无明确的等电位线,多个同步导联记录波形不同,多形性室速,不长的“”, 发作前无延长, 无长的联律间期, 常规起搏不终止, 交感兴奋，更重, 类药物有效,室性心动过速的分类,根据起源部位,右室室速, 左室室速,右室流出道室速,右室游离壁室速,左室间隔室速,左室游离壁室速,左室心尖部室速,室性心动过速的分类,根据发生机制分类,折返性室速, 心肌病, 束支折返性室速,并行性室速, 异常自律性室速, 触发性室速,室性心动过速的分类,根据病因分类,特发性室速, 病理性室速,冠心病室速,心肌病室速,.,室性心动过速的分类,几种特殊的特点,发生于左室间隔高位, 单形,电轴左偏,平时少有同形室早,几种特殊的特点,发生于左室间隔地位, 单形,电轴左偏,平时少有同形室早,电轴下垂,、呈形,呈小、或,同形室早多,运动易诱发,发生于右室流出道,几种特殊的特点,发生于右室流出道,几种特殊的特点,电轴下垂,、呈形,同形室早多,几种特殊的特点,发生于左室流出道,多见于扩张性心肌病,平时心电图有室内阻滞，多呈,临床表现凶险, 消融右束支,束支折返性室速,几种特殊的特点,心内电图：,束支折返性室速,几种特殊的特点,分类,.,没有考虑到病人有无器质性心脏病。,.,心律失常是否影响到病人预后？,.,是否引起相关的临床症状？,.,不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？,依据频发和复杂程度进行分类,局限性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,与决定采取的治疗策略有关。,对预后有指导意义。, , ,优点,分类方法： 良性 潜恶性 恶性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性,室性早搏,无症状持续性室速,发病率,:,年龄、心脏 病,无独立预后意义,心脏病早期表现,潜恶性,持续性室速,通常为严重心脏病表现,常不是,“,良性心律失常,”,的后果,恶性,室颤,通常为与先前心律,失常无关的电意外,可以是持续性,室速发作恶化而来,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性,无器质性心脏病人,的室性早搏,或非持续性室速,病人无症状,或有轻症状,预后较好,原则上不用,抗心律失常药物,如用：症状性治疗,潜恶性,器质性心脏病人的,室性早搏或室速,病人无症状,或有轻症状,占大多数,治疗否？,后果如何？,如何治疗？,恶性,持续性室速,需紧急处理的室性,心律失常,可退变为室颤或室扑,的室性心律失常,导致严重血液动力学,障碍的室性心律失常,积极治疗,预防发作,室性心律失常的等级分类,室性心动过速的治疗,治疗手段,药物治疗,电转复,介入与手术治疗,室性心动过速药物治疗,什么样的病人需要治疗,并非每一个室速病人均需要药物治疗,治疗心律失常的病人,不是心律失常本身,是否治疗取决于：,室速有无猝死危险,是否引起血液动力学障碍,:,血压下降,诱发 和加重心绞痛和心功能不全,是否引起临床症状,决定采取治疗时仍应考虑的问题,病人可能获得的利益和风险, 无心脏病,心功能正常,非致死性心律失常,无症状 可不治疗,有症状 缓解症状,(,不一定用抗心律失常药物,),疗效判定 病人症状改善,单纯记数早搏频度和复杂程度,?,如为致死性室速 防止猝死为目的,采取积极有效的治疗手段,如用药物 客观评价，单凭经验治疗不可靠,药物无效可能需要手术治疗或,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,经验治疗,盲目性很大, 无致死性心律失常可采用, 有致死性可能的室速,不安全,“,美国， 凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航,空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和,”,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,无创伤, 有局限性,持续性室速多为阵发性，不一定记录到, 评价方法常是靠室早的多少和复杂度,依据,:,临床有持续性室速者平时有频繁的早搏,有效治疗室早的药物可有效地预防室速,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,实际上,有持续性室速或室颤者,记录无复杂室早, 药物或手术有效控制室速,室早并不减少, 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量, 缺血性心脏病,扩张性心肌病者,记录到室早的频度和复杂度,并不能直接预测持续性室速和猝死, 室早在同一病人不用药时不同时日不同,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,运动实验,发现致死性室性心律失常作用很有限,电药理学,心梗后室速电药理学筛选治疗随访年,有效药物,无室速,认为无效,复发,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,电程序刺激,可诱发 不能诱发,药物 程序刺激 经验治疗,不能诱发 能诱发性 药物,药物 程序刺激,不能诱发 能诱发 药物,药物 程序刺激,不能诱发 药物,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,不能诱发不能用此方法评价, 有创伤,可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性, 耗资，耗时, 有不一致处,用药不能诱发好,用药仍能诱发不一定不好,如胺碘酮, 有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于,阻滞剂, 等认为在于电生理筛选方法本身,局限性,室性心动过速药物治疗,药物治疗推荐的原则,良性潜恶性恶性,无症状 有症状无症状有症状,不需要治疗 解释和或 类,弱安定剂,(,有待试验,),无效,无效 症状明显 类,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钙离子拮抗剂,效果最差, 异搏定, 适用：正常、短联律间期、, 大多数情况下不好，可能恶化, 如不肯定诊断，不应用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,受体阻滞剂,中等度作用, 适用于：, 浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、,儿茶酚胺增高的室速, 先天性长的, 非直接抗心律失常方面作用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,机制：阻断钠通道，抑制最大期除极速度,(),传导减慢,单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型, 特点, 电压依赖, 频率依赖, 状态依赖, 结合与分离特点,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,电压依赖,静息电位水平低时，药物对降低明显,利多卡因：心脏正常细胞 （,）,低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（）, 频率依赖,心率快时药物对抑制作用强,如奎尼丁,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,状态依赖,激活阻断剂 失活阻断剂 静息状态阻断剂,奎尼丁 利多卡因,特点：特点：特点：,每次除极结合 在平台期结合 静息亲和力大,每次复极部分解脱 对心房作用差 长间歇后,逐步达到稳态 稳定阻断与 中毒可用快速起搏治疗,心率快时明显间期有关,对整个心脏起作用,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,不同药物作用地位及机制,快入快出药物（）, 慢入慢出药物（）, 慢入快出药物（）无实用价值, 快入慢出药物（ ）蓄积，有毒性,其它分类,类,利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速,类、 类,奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,药物 离子通道 主要状态的亲和性 依赖性 动力学,电压 频率 作用 恢复,利多卡因 ,慢心律 ,双异丙吡胺 ,苯妥英钠 ,普鲁卡因酰胺 ,氟卡胺 ,心律平 ,胺碘酮 ,奎尼丁 ,索他罗尔 ,硫氮卓酮 ,异搏定 ,激活阻断剂；失活阻断剂；现无资料,常用药物受体分类,不同药物作用地位及机制,无致命危险、无血液动力学影响的室速,如病人能耐受长期治疗，可控制, 对有致命危险或致死的室速效果较差, 不能用于终止室颤, 可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率,远期效果,钠通道阻滞剂,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,类药物,迄今为止，抑制致命危险室速的最有效药物,（胺碘酮、索他罗尔）,优点：, 多种作用, 安全度相对较高, 可预防致死性心脏事件,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,年实验结果,重视抗心律失常药物的致心律失常作用, 后有什么问题？, 是否有普遍意义？还是不作为恶性室速的首选药物, 是否其它类药物会有此现象？, 其它类抗心律失常药物是否有此现象？, 如何防止梗塞后猝死？, 室速到底应如何治疗？,.,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用, , , , , ,提出以下标准,致心律失常作用的定义与标准,简单标准：, 平均每小时室早较用药前增加倍, 平均每小时成对室早或室速数量增加倍, 用药后首次出现持续性室速,室性心动过速药物治疗,出现药物治疗前没有的心律失常, 缓慢心律失常（累及、希浦系统）, 室上性早搏及室上性快速心律失常, 室早, 非持续性室速, 持续性单形室速, 持续性多形室速,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,小时心律失常频度增加,室早增加,用药前平均每小时室早 标准,非持续性室速发生频度增加,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,自发的持续性室速或明显难以控制或不能终止, 无休止性室速, 抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死,此标准不包括以下种情况：,心梗后小时,新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始,天,抗心律失常治疗已终止,伴有电解质紊乱或急性心肌缺血,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,诱发新,用药前非持续，用药后持续,用药前稳定单形，用药后多形室速或,诱发的频率加快,用药前诱发血液动力学稳定，可起搏终止；,用药后诱发需电击治疗,诱发无休止室速,诱发所需的方案简单,诱发持续性室速或而死亡,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,体外电转复,适用病人,药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响, 室速发作后病情危急：、严重低血压、急性肺水肿,方法,如病情允许，向家属及病人必要的解释,取得配合，签字, 心电监护，静脉通路维持下进行, 术前用药：安定、阿托品、利多卡因, 同步功能检测,室性心动过速的治疗,电极位置：,前后位：胸骨左缘、肋间左肩胛骨下。,电能减少，潜在并发症少。,前尖位：胸骨右缘、肋间心尖部,尖后位：心尖部右后肩胛角。,右位心，起搏器？, 能量：，一般用,病人用成功，安全。,实际工作中常较高能量：,尤其血流动力学不稳定者,高能量一次转复,方法,室性心动过速的治疗,体外电转复,射频消融,适用病人,冠心病室速,心肌病室速,不满意,化学消融,激光消融,室性心动过速的治疗,介入治疗,参见 专题,类：治疗是必要的，没有不同意见,发作一次以上由持续性或引起的晕厥或心脏骤停幸存者,并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥, 反复发作有血流动力学改变的持续性或,药物治疗无效或不能耐受,不适合导管消融或外科手术治疗, 尽管应用抗心律失常药物治疗,仍能诱发有血液动力学改变的或,室性心动过速的治疗,介入治疗,类：治疗是需要的，存在不同意见, 或经药物治疗暂时有效，难以预测远期效果。, 晕厥原因不明,可诱发持续或,对晕厥无其它原因解释,药物不能防止复发。,室性心动过速的治疗,介入治疗,类：大多数意见认为治疗是不需要的, 由、药物中毒、电解质紊乱等,可逆原因导致的持续性或, 反复发作原因不明的晕厥,不能诱发持续性, 有其它方面禁忌症,室性心动过速的治疗,介入治疗,室性心动过速的治疗,展望,寻找更理想的药物,满意抗心律失常的作用, 无致心律失常作用, 较轻的负性肌力作用, 较少的心外毒性, 作用部位特异,电治疗方法更完善,ICD,：,I,，,II,，,III,，,IV,代，功能更完善,手术治疗更成熟,手术治疗,标测指导下的心内膜切除术,室性心动过速的治疗,展望,