消化道出血教学查房

,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,消化道出血教学查房,病例简介,患者 毕连全 男性,68,岁 主因呕血伴意识模糊,20,分钟于,2013-1-12-18,：,35,入住,ICU,。入院时,T35.6 P98 BP70/45,，意识模糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。,辅助检查,白细胞,9.110/L,红细胞,2.18104/L,血色素,71G/L,19:10,患者出现大量呕血，量约,300,毫升。,19:30,消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。,20:00,患者出现呼吸浅快，颜面青紫，,SP02 80%,。给予气管插管。气管插管距门齿,23,厘米，呼吸机辅助呼吸，模式,A/C,才，潮气量,400,毫升，呼吸频率,13,次,/,分，吸氧浓度,60%,。同时留置锁骨下静脉置管。,20:10,给予,AB,型,RH,（）性红细胞,10,单位静点及多巴胺原液,5,毫升,/,小时持续泵入。,20:30,患者出现躁动，给予安定,10,毫克静注。躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗。,20:40,患者,P77 BP121/66,，继续给予止血补液治疗及,AB,型,RH,阳性红细胞,2,单位静点。,22,：,35,呼吸机模式调为,SIMV,PSV,，呼吸频率,12,次,/,分，氧浓度,50%,，压力支持,5,厘米水柱。,；,23,：,30,拔除三腔管,1-13-1:40,应用咪唑安定 ？,晚间病情平稳晨,6:00T36.2 P102 BP118/74 SPO2 100%,6:20,停用呼吸机，插管内給氧,3,升,/,分。,6:30,复测白细胞,12.3,红细胞,3.88,血色素,121,尿量,500,毫升,7:00,拔除气管插管，鼻塞吸氧,10,：,20,患者,P90 BP120/70 SPO2 98%,嗜睡状态，呼之能应。,收入消化内科继续治疗。,诊断,急性上消化道出血 失血性休克,慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张,上消化道出血的病因及表现,上消化道出血病因,上消化道大量出血的病因很多，常见者有,消化性溃疡,、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和,胃癌,。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：,消化道位置及胃镜放大,上胃肠道疾病,（,1,）食管疾病食管炎,(,反流性食管炎、食管憩室炎,),，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。,（,2,）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎,(,非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害,),，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变,(,胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌,),。,（,3,）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,门静脉高压,引起食管、胃底静脉曲张破裂,（,1,）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。,（,2,）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。,（,3,）肝静脉阻塞综合征,(Budd-Chiari,综合征,),。,上消化道出血,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,（,1,）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。,（,2,）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。,（,3,）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。,（,4,）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,全身性疾病,（,1,）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,（,2,）尿毒症。,（,3,）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张,(Rendu-Osier-Weber,病,),，弹性假黄瘤等。,（,4,）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。,（,5,）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。,上消化道出血的多种诱因,在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此,病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量,服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导,致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。,另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状,态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、,门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引起出血现象。,诱因,高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达,10%,以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在,500,毫升以上，超过全身总血量的,20%,时，就可出现休克。,专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。,临床表现,上消化道出血的临床表现,1,、呕血与黑便,其是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。,2,、失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血的表现。,3,、发热,大量出血后，多数病人在,24,小时内出现发热，一般不超过,38.5,度，可持续,35,天。,4,、氮质血症 可分为肠源性氮质血症 ，肾前性和肾性氮质血症,上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高。,5,、血象的变化,上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。,辅助检查,(1)X,线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。,(2),内镜检查,(3),血管造影,(4),放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射,99m,锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。,上消化道出血诊断与治疗,诊断标准,上消化道大量出血诊断的确立,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血的病因诊断,预后估计,上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb,、,RBC,、,Hct(,红细胞比容,),下降,注意：,（,一）排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（二）判断上消化道还是下消化道出血,每日出血,5,10ml OB(+),50,100ml,黑粪,胃内储积血量在250300ml可引起呕血,一次出血量400500ml可出现全身症状,短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb,、,RBC,、,Hct,持续下降,网织红持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行,X线钡餐检查,其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查,小肠出血,出血的病因诊断,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（,60,岁）,严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施,积极补充血容量,止血措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,失血性休克,血红蛋白,70g/L,或血细胞比容, 30 mmHg ,尿量, 30 mL/ h ,中心静脉压恢复正常，,一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，准备输血,护理措施,护理措施,急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入,5 %,10 %,葡萄糖液或平衡液等。失血量较大,(,如减少,20 %,血容量以上,),时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，,护士,应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。,4,、止血措施：,（,1,）按医嘱给止血药， 缩血管药物,如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及,-,受体阻滞剂,它们直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流,从而降低门静脉压力,; ,血管扩张剂,如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等,通过扩张肝内和侧支血管,降低门静脉阻力,还可通过刺激压力感受器,反射性地收缩内脏血管,减少门静脉侧支血流,从而降低门静脉压力,; ,第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用,由于其降门静脉压力作用有限,故必须与上述两类药物合用,才能起到预防出血的作用。,护理措施,护理措施,常用止血药,生长抑素（生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使,内脏循环血流量降低,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压。）奥曲肽,(,善宁,),半衰期较长,常用量为,100g,静脉缓注,继以,25,50g/ h,持续静脉滴注。也可用善宁,1 mg ,每,8,小时皮下注射一次,连用,3,天,可减少其不良反应。,2.,去甲肾上腺素,16 mg,溶于,200 mL,生理盐水内,口服或经三腔二囊管的胃管注入,20,30 min,后,抽取胃内容物,观察有无出血。如出血未止,可每,4,小时口服或经三腔二囊管的胃管注入,1,次，有动脉硬化的老年患者慎用。,护理措施,3.,凝血酶局部应用,除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净,(,凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的,) ,否则凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液的抽,(,或排出,) ,影响止血。,4.,食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。,护理措施,三腔二囊管压迫止血,压迫,12h,后口服,20,30 mL,石蜡油,(,豆油或香油,) ,30min,后,将食管囊,(,自然,),放气、松解牵引,(,胃囊不要放气,),观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引,;,观察,24h,如无再出血,口服,20,30 mL,石蜡油,30min,后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过,3,4d,。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。,护理措施,内镜止血,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后,24,48 h,内进行。如心率, 120,次,/ min ,收缩压, 90 mmHg,或较基础收缩压降低程度大于,30mmHg,、血红蛋白, 50 g/ L,等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至,70 g/ L,后再行检查。,护理措施,5,、,饮食护理,在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止,24h,后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入,。,护理措施,6,、做好,口腔,和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。,护理措施,7,、严密观察病情：,（,1,）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录,24h,出入水量，尿比重。,（,2,）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血,。,（,3,）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。,（,4,）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠，以减少氨的产生和吸收。,（,5,）门,V,高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。,护理措施,健康指导,消化道出血的健康指导，针对消化道出血的健康指导这个问题做如下介绍：,上消化道出血的临床过程及预后与引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。,注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。,生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访,