呼吸机的参数调节

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机的参数调节,透析中的并发症,透析中的并发症,一、吸氧浓度,透析中的并发症,透析中的并发症,通常在机械通气初期给予病人,60-100,的氧，以保证组织得到适当的氧合。,然后逐渐下调吸氧浓度，选择,PaO2,60mmHg,时的最低,FiO2,，,使,SaO2,达到,90,以上,如,FiO,在,0.6,以上才能维持,SaO2,90,，,应考虑使用,PEEP,透析中的并发症,透析中的并发症,注意事项：,使用,FIO2=,100,应,1,小时,使用,FIO2,60%,应小于,24,小时,如果太长则易引起氧中毒。,使用,FIO2, 60,L/,分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（,I,：,E,），,适用于,COPD,患者的通气治疗，,避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，,即增加吸气压力（,PIP,），,并影响气体分布。,较低的吸气流速率（,20,50,L/,分）可使吸气时间延长，,并改善气体分布，降低,PIP,。,如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的,R R,以及较小的,V,等情况,(,ARDS),时。,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控制,/,辅助通气时:,如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于,40,升,/,分钟；,如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至,40,100,升,/,分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。,压力控制通气时:,吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,透析中的并发症,透析中的并发症,六.气流模式,透析中的并发症,透析中的并发症,常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。,气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。,压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,透析中的并发症,透析中的并发症,应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。,吸气流量较高时，可导致,PIP,的增加，,此时调节流速波形，,如将方形波转换成正弦波形，则能降低,PIP,呼吸机吸气流率的设置,透析中的并发症,透析中的并发症,七.触发灵敏度的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机吸气触发有两种,压力触发:通常为1-3,cmH2O，,触发灵敏度一般,2,cmH2O,左右,流量触发:通常为,3-6,L/min,，,灵敏度,一般,设置在,4,升,/,分,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。,触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整,与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适,透析中的并发症,透析中的并发症,灵敏度设置举例：,吸气灵敏度,2,cmH,O,，,(,2 cmH,O),。,如,PEEP,为,5,cm H,O,，,则管道内压力降之,3,cm H,O,时，,即可触发吸气流量。,如无,PEEP,，,则管道内压力降到,2,cmH,O,，,即可产生吸气流量。,透析中的并发症,透析中的并发症,八.压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,压力支持水平一般设置在,10,20,cmH 2O,。,根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至,5,6,cmH 2O,时，即,最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,九.,PEEP,的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。,当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。,透析中的并发症,透析中的并发症,1.当,FiO2,0.6,，,PaO2,60 mmHg,时应加,PEEP,2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为,2-5,cmH2O,3.每次调整要间隔,1,小时,，直到获得最佳,PEEP,4.临床常用的,PEEP,为,5-10,cmH2O,，,很少超过,15,cmH2O,5.,PEEP,一般,5-8,cmH2O ARDS,病人,8-15,cmH2O,6.撤除,：每次递减,2.5,5.0,cmH2O,，,每次间隔,1,6,小时,突然撒离,PEEP,可发生低氧血症，与气道闭合有关,透析中的并发症,透析中的并发症,压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平。,对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用,3,5,cmH20,的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症,透析中的并发症,透析中的并发症,相对禁忌症：,单侧肺部疾病时应用,PEEP,，,可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。,COPD,功能残气量增加与气体陷闭，,PEEP,增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。,绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等,透析中的并发症,透析中的并发症,十.压力监测,透析中的并发症,透析中的并发症,1.气道峰压,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。,压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平,1,3,cmH20,。,透析中的并发症,透析中的并发症,PIP,最好限制在,40,cmH2O,以内,吸气压力,轻度,1520,cmH2O,中度,2025,cmH2O,重度,2530,cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,2.平台压或吸气末静态压,透析中的并发症,透析中的并发症,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压,与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使,Pel,小于,35,cmH2O,，,以减少气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,3.平均气道压,透析中的并发症,透析中的并发症,平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与,I,：,E,有关,吸气正压增大，,I,：,E,增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高,平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于,25,cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,十一.叹气（,Sigh,）,透析中的并发症,透析中的并发症,正常人每小时约叹气,10,次,可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的,2,3,倍，,10,次,/,h,。,如已用,PEEP,，,或潮气量较大（,10,15,ml/kg,）,时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,十二.其他,透析中的并发症,透析中的并发症,吸气暂停时间（,Pause time,）：,一般为,00.6,秒，不超过,1,秒,吸,气未暂停可用于监测顺应性和阻力。,屏气时间,占呼吸周期的,1015 %,透析中的并发症,透析中的并发症,十三.呼吸机的切换方式,透析中的并发症,透析中的并发症,压力切换（,Pressure Cycling,）：,呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。,2,容量切换（,Volume Cycling,）：,呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,透析中的并发症,透析中的并发症,3,时间切换（,Time Cycling,）：,呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。,流速切换（,Flow Cycling,）：,呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。,5,、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）,透析中的并发症,透析中的并发症,十四.主要参数的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,调节方法：1.,PaO2,过低时：,（1）提高吸氧浓度（2）增加,PEEP,值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.,PaO2,过高时：,（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低,PEEP,值。3.,PaCO2,过高时：,（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.,PaCO2,过低时：,（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度8890。,透析中的并发症,透析中的并发症,十五.人机对抗的处理,透析中的并发症,透析中的并发症,1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗,透析中的并发症,透析中的并发症,2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、,不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：,透析中的并发症,透析中的并发症,利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高,PaCO2,渐缓解，且,PaO2,降到一定的程度，并使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。,透析中的并发症,透析中的并发症,将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（,35,次,/,分），低潮气量（,56,ml/kg,）,辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用,PEEP,，,可用,100,氧吸入,510,分钟，以利于抑制自主呼吸。,透析中的并发症,透析中的并发症,对于因机体耗氧增加及,CO2,产生增多引起的人机对抗,，可通过适当增加呼吸机通气量和,FiO2,、,调节吸气速度、,I,：,E,、,PEEP,值等来解决。,对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗,，可给予镇静、止痛剂。,对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。,对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。,透析中的并发症,透析中的并发症,对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入,1,地卡因,12,ml,或,24,利多卡因,12,ml,，,行表面麻醉。,对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼,0.10.2,mg,。,选用适当的通气方式：,SIMV,、,SIMV.PSV,、,CPAP,不宜发生人机对抗，而,IPPV,容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗,