消化系统病因病因肝硬化

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,内科护理专业,系列课件,淮北职业技术学院 医学系,赵莉萍,第四章消化系统,肝性脑病,hepatic encephalopathy，HE,肝性昏迷,（hepatic coma）,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,第四章消化系统,病因,病因：,肝硬化、,门体分流术后、急性肝功能衰竭、,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、,严重胆道感染等,诱因：,上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、,电解质紊乱、高蛋白饮食、安眠镇静药、,麻醉药、便秘、尿毒症、感染、手术等。,第四章消化系统,发病机制,肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧枝循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。,1.氨中毒学说 2.- 氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说3.胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用4.假神经递质学说（苯乙醇胺、羟酪氨与体内去甲肾上腺、多巴胺结构相似）,5.氨基酸代谢不平衡学说,氨中毒学说,一、氨的形成,血氨的生成主要来自肠道、肾和骨骼肌。血氨的清除 肝中经鸟氨酸代谢环转变成尿素，由肾排出； 脑、肝、肾 - 酮戊二酸+NH,3,谷氨酸(ATP) 谷氨酸+ NH,3,谷氨酰胺(ATP) ； NH,3,以NH,4,+,的形式由肾排出； 肺部可以呼出少量的氨；,二、血氨增高的原因(诱因）,摄入过多的含氮的食物或药物，消化道出血时肠内产氨增多；低钾性碱中毒（多由大量利尿，或放腹水引起） 促使NH,3,透过血脑屏障；低血容量与缺氧 导致肾前性的氮质血症，脑缺氧降低脑对氨毒的耐受性；便秘 感染 低血糖 镇静、催眠药、麻醉和手术。,三、氨对脑的毒性,干扰了脑的能量代谢,，使高能磷酸化合物浓度降低,。,第四章消化系统,发病机制,第四章消化系统,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分成四期,一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤， 脑电图多数正常。,二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退， 不能完成简单的计算和智力构图。有明显的神经体征，扑翼样震颤存,在,脑电图异常。,三期（昏睡期）昏睡和神经错乱，神志不清和幻觉，锥体束征常阳性。 扑翼样震颤可引出，脑电图异常。,四期（昏迷期）神志完全丧失。浅昏迷 对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力,亢进，扑翼样震颤无法引出 深昏迷 各种反射全部消失，肌张力降低，,瞳孔散大，脑电图明显异常。,亚临床肝性脑病,第四章消化系统,实验室和其他检查,血氨,正常人40-70ug/dl,脑电图检查,慢波4-7次/秒,波,简易智力测验,亚临床肝性脑病,第四章消化系统,诊断要点,诊断依据严重肝病或广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变,亚临床肝性脑病,心理智能测验,第四章消化系统,治疗要点,一、亚临床肝性脑病（SHE）的治疗,乳果糖、乳梨糖口服、饮食控制、支链氨基酸,二、临床肝性脑病（HE）的治疗,1.祛除诱因 2.减少肠内毒物的生成和吸收 3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 4.肝移植 5.其他对症治疗 纠正水电解质和酸碱平衡 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿甘露醇、高渗葡萄糖等脱水剂,第四章消化系统,治疗要点,减少肠内毒物的生成和吸收,低蛋白或禁食蛋白,灌肠或导泻,生理盐水、弱酸性溶液、33%硫酸镁30-60ml导泻、,66.7%乳果糖500ml灌肠,抑制肠道细菌生长,甲硝唑 ，口服其他抗菌素如新霉素、,庆大霉素、喹若酮类、青霉素族、头孢类抗菌素等，,乳果糖和乳梨醇,乳果糖剂量 10-20g/次，3次/日,副作用 饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等,第四章消化系统,治疗要点,促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱,（1）降氨药物（2）支链氨基酸,剂量 250-500ml/日 静脉点滴,（3）- 氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体,GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱,BZ受体的拮抗剂为氟马西尼,氟马西尼剂量 1-2mg 静脉注射,（4）人工肝,活性炭、树脂进行血液灌流,聚丙烯腈血液透析,护理措施,一一般护理,1绝对卧床，注意安全,2,饮食,昏迷期间禁止蛋白质的摄入，保证热量的供给；意识清醒后逐渐恢复蛋白质的摄入，蛋白质以植物蛋白为主因其含支链氨基酸和纤维素较多。少量可摄入酸牛奶。,3 维持体液平衡,二消除诱因,1慎用镇静或麻醉药，却有需要可用安定、扑尔敏，但剂量宜小。,2防止感染,3避免大量快速利尿或放腹水。,4保持大便通畅;灌肠或导泻，,灌肠禁用肥皂水，可用生理盐水、弱酸性溶液；急性门体分流性脑病首选66.7%乳果糖500ml灌肠,33%硫酸镁30-60ml导泻、,三病情观察,四 对症护理,烦躁不安者注意安全，防止坠床；昏迷者按昏迷护理；有抽搐、脑水肿者遵医嘱予以脱水剂、戴冰帽。,五用药护理,