吴章 腹外疝外科课件 1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/9/21,1,腹外疝,Abdominal External Hernia,吴 章北京中医药大学附属护国寺医院外科,2024/9/21,2,疝的定义,腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。,流行病学,腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一,美国腹外疝的发病率每年超过,70,万人,我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人,男女比率约为,15:1,年龄在,60,岁及以上的患者约占,60%,80%.,好发部位,腹股沟疝,90,以上,股疝,5,切口疝,脐疝,白线疝,腰疝,疝的病因,腹壁强度减弱,先天性,后天性,腹内压增加,疝的病因,腹壁强度减弱,:,腹膜鞘状突未闭,腹内斜肌下缘高位,宽大的腹股沟（黑氏）三角,脐环闭锁不全,外科手术,肥胖者过多的脂肪浸润,老龄的肌肉退化萎缩,胶原代谢异常,疝的病因,腹内压增加,:,慢性咳嗽,慢性便秘,晚期妊娠,腹水,排尿困难,婴儿啼哭,举重,呕吐,腹腔内肿瘤,疝的病因,腹内压增加,:,慢性咳嗽,慢性便秘,晚期妊娠,腹水,排尿困难,婴儿啼哭,举重,呕吐,腹腔内肿瘤,病理解剖,疝囊 :,疝囊颈（疝环、疝门），,疝门的部位通常作为疝命名依据,疝囊体,疝内容物:,小肠（多）， 大网膜（次之），盲肠、横结肠、阑尾、乙状结肠及膀胱（最少）,疝外被盖,疝的组成,疝环,疝囊,疝内容物,疝被盖,临床类型,可复性疝,难复性疝,滑动性疝,嵌顿性疝,绞窄性疝,瑞契（,Richter,）疝,里脱（,Littre,）疝,嵌顿性疝,疝块突然增大,明显疼痛,肿块不能回纳,肿块紧张发硬,机械性肠梗阻的表现,腹股沟区解剖层次,位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。,腹壁层次由浅及深分为,9,层,解剖,解剖,解剖,Hesselbach,三角,直疝三角的组成：,腹壁下动脉构成外侧边,腹直肌外缘构成内侧边,腹股沟韧带构成底边的,腹股沟斜疝,病因,先天性斜疝是因为鞘状突未闭锁形成疝囊所致。,后天性斜疝是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致,临床表现,腹股沟区出现一可复性肿块,肿块呈带蒂柄的梨形,扩大的外环,咳嗽有冲击感,内环压迫试验,鉴别诊断,直疝与斜疝鉴别,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,睾丸下降不全,髂窝部寒性脓肿,直疝与斜疝鉴别,斜疝,直疝,流行病学,多见于儿童及青壮年,多见于老年,突出途径,经腹股沟管突出，可进阴囊,由直疝三角突出，不进阴囊,疝块外形,疝块不再突出,半球形，基底较宽,回纳疝块后压住内环,椭圆或梨形，上部呈蒂柄状,疝块仍可突出,精索与疝囊的关系,精索在疝囊后方,精索在疝囊前外方,疝囊颈与腹壁下动脉的关系,疝囊颈在腹壁下动脉外侧,疝囊颈在腹壁下动脉内侧,嵌顿机会,较多,极少,阳性（鞘膜积液）,阴性（疝块）,透光试验,治疗,非手术治疗,手术治疗,各种修补术,非手术治疗,一周岁内的婴儿，可暂不手术。,年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可配用疝带。,嵌顿性疝手法复位法：,如嵌顿时间较短（,3,5,小时内），没有腹 部压痛和腹膜刺激症状。,病史长的巨大疝，,疝带,手术方法,高位结扎术,疝修补术,内环修补,腹股沟管壁修补,Ferguson,法,在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁,适用于儿童和年青人的小型斜疝。,Bassini,法,切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。手术后，精索移位。,适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。,Halsted,法,加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合,(,同,Bassini),，再做腹外斜肌腱膜缝合。,适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝,McVay,法,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。,适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。,补片修补,腔镜下修补,经腹腹膜前补片植入术,(Transabdominal Preperitoneal, TAPP),全腹膜外补片植入术,(Totally Extraperitoneal, TEP),腹股沟直疝,腹股沟直疝,指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。,发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的,5,多见于老年男性常为双侧。,病因,主要是腹壁发育不健全,老年人因肌肉萎缩退化,慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难,斜疝,股疝,直疝,Triangle inguinal,X,X,X,临床表现,腹股沟区可复性肿块。,位于耻骨结节外上方呈半球形。,当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失,肿块不进入阴囊，极少嵌顿。,咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。,内环压迫试验，仍有疝块出现,治疗,采用手术疗法,加强腹内斜肌和腹横筋膜,直疝修补方法，与斜疝相同,术前须考虑其发病的诱因,股疝,经股环、股管而自卵园窝突出的疝,多见于中年以上的经产妇女,右侧较多见,占腹外疝的,5,。,易嵌顿,病因,女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，腹内压增高，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。,由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄。,临床表现,卵圆窝处有一半球形隆起,平卧后回纳,易发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状,鉴别诊断,腹股沟疝,大隐静脉曲张结节,淋巴结肿大,髂腰部寒性脓肿,治疗,股疝易嵌顿，易发展为绞窄，手术治疗,最常见的手术方法是,McVay,修补术,2024/9/21,57,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝手法复位的指征,1.嵌顿3-4小时，局部体征不明显，无腹膜炎表现。,2.年老体弱或严重器质性疾病，估计肠袢无绞窄。,复位方法：注射吗啡止痛、镇静，头低足高，缓慢将疝内容物送如腹腔。,注意事项 ：禁忌使用暴力,严密观察腹部体征,。,除此之外，嵌顿性疝原则上：,紧急手术治疗，防止疝内容物坏死，解除肠梗阻,绞窄性疝内容物已坏死，更需要手术。,嵌顿性、绞窄性肠梗阻的治疗原则,一般处理：纠正电解质紊乱,非常重要,。,手术的关键是正确判断肠管的活力。,如何判断肠管的活力,已坏死,：黑色，失去光泽和弹性，刺激无蠕动，,肠系膜动脉无搏动,不能肯定,：,系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+热等渗盐水敷。,送回腹腔，10-20分钟后观察。,尚具有活力：肠管转为红色，有蠕动，肠系膜内动脉有搏动。,全身情况可：肠切除，一期吻合,全身情况差：外置肠管，近侧插入肛管，情况好后再手术,切口疝incisional hernia,发生于腹壁切口的疝。,临床上较常见，占腹外疝第三位。,切口愈合等级 切口疝发病率,一期 1%,切口感染 10%,伤口 开 30%,经腹直肌切口（下部大于上部）最常见，其次是正中切口和旁正中切口。,引起切口疝的原因：,切断了横向走行的纤维。,切断了肋间神经。,缝线在纤维间滑脱。,切口感染。,放置引流物过久，切口过长等。,术后剧烈咳嗽。,创口愈合不良：切口内血肿、肥胖、老龄、营养不良、皮质激素。,表现：切口处逐渐膨隆，有肿块出现。站立或用力时明显，平卧缩小或消失。有时可形成第二腹腔。,治疗原则：手术治疗。,切除手术疤痕，显露疝环，回纳内容物，无张力下各层缝合。,张力大时：合成纤维网或髂筋膜。,脐疝,Umbilial hernia,通过脐环突出的疝。分为小儿脐疝和成人脐疝。,小儿脐疝的治疗：2岁前非手术治疗，满2岁后 ，脐环直径大于1.5cm，可手术治疗。5岁以上均应手术治疗。嵌顿或穿破则紧急手术,成人脐疝的治疗：较少，后天性，多见中年经产妇女，肝硬化病人。易引起嵌顿或绞窄，应采用手术疗法。,白 线 疝,Hernia of linea alba,2024/9/21,69,表现：,早期小，无症状，不易发现。,后可有上腹痛，伴消化不良、恶心,平卧可局部扪及缺损,治疗:症状不明显可不手术。,明显：切除突出脂肪、疝囊，缝合缺损。,THANK YOU,一、名词解释,腹外疝,:,腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。,二、多选题,嵌顿性疝手法复位的指征,A,嵌顿3-4小时，局部体征不明显，无腹膜炎表现。,B,.年老体弱或严重器质性疾病，估计肠袢无绞窄。,治疗,三、简单题,直疝与斜疝的区别,