实践技能-第一站病史采集

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实践技能 第一站,病史采集部分,第一站 大纲要求,(一)发热,(二)疼痛,头痛、胸痛、腹痛、关节痛、,腰背痛,(三)咳嗽与咳痰 (四)咯血,(五)呼吸困难 (六)心悸,(七)水肿 (八)恶心与呕吐,(九)呕血与便血 (十)腹泻与便秘,(十一)黄疸 (十二)消瘦,(十三)无尿、少尿与多尿 (十六)惊厥,(十四)尿频、尿急与尿痛,(十五)血尿,(十七)意识障碍,考题举例,男性，40岁，腹痛半月伴脓血便。,答题要求,作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请你将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟,分值：15分,答题方式：笔答,临床类病史采集试题答题纸,姓名：_ 单位:_,准考证号：_,题组号: _ 题号: _,执业医师（ ）助理医师（ ） （请在本人考试级别后括号内划“”）,得分：_ 考官签名：_ _ _,答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）,初步诊断：_,问诊内容：,（一）现病史：,（二）其他相关病史：,考试中心印制,初步诊断（不计分）：溃疡性结肠炎,一、现病史（10分）,1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）,发病诱因：有否精神紧张、进食不当、饮酒和 服药史,大便的性状、量和次数，腹痛的性质及与排便的关系,有无发热、盗汗、腹胀、里急后重，有无反酸、烧心、 呕吐及内容和量，有无心悸、头晕，有无关节、皮肤改变及结膜炎表现,一般情况：尿量、饮食、睡眠情况、体重是否减轻,2.诊疗经过（2分）,是否到医院就诊？做过哪些检查：,粪便检查、腹平片、肠镜检查等。,治疗用药情况及疗效。,二、相关病史（3分）,1.是否有药物过敏史,2.与该疾病有关的其他病史：溃疡病、结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、克罗恩病、过敏性紫癜、糖尿病史、疫区长期居住史、相关疾病家族史,考官印象分 2分,共15分,病史采集答题公式,一、现病史,1.根据主诉及相关鉴别询问,（1）病因、诱因,（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）,（2）主要症状的特点（,程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、,部位、量、时间,）,（3）伴随症状（,其他23种症状,）,（4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态,2.诊疗经过,（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。,（2）治疗用药情况，疗效如何？,二、既往史,（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史,（2）相关病史,（本系统相关疾病和并发症）,【考题举例2】简要病史,患者女性，66岁，咳粉红色泡沫样痰3小时。既往高血压病史20年。,初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性左心衰竭,（一）现病史（10分）,1.根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分）,（1）病因和诱因：高血压病的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、,感染、输液过快等。,（2）呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系,（3）咯血痰的具体性状及量,（4）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其,他部位的出血,（5）大便、饮食、睡眠、体重,2.诊疗经过（2分）,（1）是否到医院看过，做过哪些检查：心电图、X线,（2）治疗用药情况,（二）相关病史（3分）,1.是否有药物过敏史,2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺,病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟,史,初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性左心衰竭,（一）现病史（10分）,1.根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分）,（1）病因和诱因：高血压病的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、,感染、输液过快等。,（2）呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系,（3）咯血痰的具体性状及量,（4）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其,他部位的出血,（5）大便、饮食、睡眠、体重,2.诊疗经过（2分）,（1）是否到医院看过，做过哪些检查？,（2）治疗用药情况,（二）相关病史（3分）,1.是否有药物过敏史,2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺,病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟,史,【考题举例3】,简要病史：男性，35岁。反复腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1个月门诊就诊。,初步诊断（仅供参考，不计分）：腰椎间盘突出症,（一）现病史（10分）,1 根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分）,发病诱因：有无剧烈运动、负重、久坐、咳嗽、用力排便等。,腰痛的性质、部位、程度，加重和缓解的因素。,右下肢放射痛的部位、性质、程度。,伴随症状：有无低热、盗汗、间歇性跛行、下肢麻木、无力。,发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。,2诊疗经过（2分）,发病以来是否到医院看过，做过哪些检查：腰椎X线片、CT、MRI等,治疗情况。,（二）相关病史（3分）,1药物过敏史。,2有无结核、外伤、肿瘤病史、有无手术史。,3 职业特点及生活习惯：是否长期反复弯腰、久坐、负重。,答题技巧,1.答题时比较间紧张，合理分配时间；,2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排。,3.字迹工整；,4. 诊断不纳入评分，但不能违背原则（如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），否则考官会扣印象分。,5.考官印象分2分：考察语言的条理性，回答内容能否抓住重点， 紧密围绕病情，语言是否通俗易懂以及对待病人的态度。,6.注意与平时临床实际问诊和笔试答题的差异。再次强调格式-八股文！,