实用眼科诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,湖北视佳医眼镜光学有限公司, 黄 锋,2020/11/3,1,第一章 病史,第一节 视觉性症状,一、视物模糊,二、眼前黑影飘动,三、虹视,四、视野缺损,五、复视,六、视物显多症,七、视物变形症,八、视物显小症,九、视物显大症,2020/11/3,2,第1节 视觉性症状,一、视物模糊,对主诉视力减退的病人，必须详细询问发,现时间，一眼或两眼，怎么会发现（确感突然,模糊、偶然发现视力不良），模糊的程度（具,体描写）。病性严重者视力突然消失，必须追,问发病速度：几秒钟、几分钟、几天，还是逐,渐模糊，整个过程多长。发展过程中视力改变,又如何。视物模糊是指视远不清还是视近不清,2020/11/3,3,还是视远视近都不清楚.阅读许久后视物不,还是经常不清楚.干眼病者,常诉下午较模糊.,有时必须追问以往于何时曾检查视力,视力是,多少.,一般说来,视力减退严重者记录为视力丧,失.但视力减退与视力丧失尚无明确的定量区,分.,2020/11/3,4,二.眼前黑影飘动,眼前有黑影,其形态繁多,诸如尘状.线状.蛛,网状,孑孓(ji,ju蚊子的幼虫)丝球状.云块状.,钱币状.黑影在眼球运动时呈现无规律的,飘动,其形态会有改变.致密度有淡有浓,淡的必,须在明亮背景(如蓝天.白墙.白纸)衬托下才能,看到,浓的黑影即使在弱光处也能看到.淡的黑,影不影响视力,浓密黑影可遮挡视线.黑影飘动,多见于近视眼及老年人,近视眼者常于二三十,岁开始发现,黑影数目逐年有所增多,浓度也逐,2020/11/3,5,年有所加深.正视眼者也可发生.这主要为靠近,视网膜的玻璃体中透明度较差的结构,在适当,的照明下,投影于视网膜上所致;随着年龄增长,玻璃体结构的透明度降低,故黑影的浓度及数,量也逐年增加.这类玻璃体浑浊一般无病理意,义.,凡是黑影数目在几天内突然明显增多,这,应考虑到病理性玻璃体混浊,需作全面检查,寻,找病因,最常见者为玻璃体后脱离,偶尔是视网,膜撕裂.视网膜脱离的早期,玻璃体积血.葡萄,2020/11/3,6,膜炎.视网腊炎;详细检查周边视网膜尤其重要.,晶状体混浊及阳性暗点与眼球一致地转,动,但绝不会发姓不规律的飘动.,三.虹视,青光眼前驱期眼压在35MMHG左右,由于,水肿的角膜上皮的棱镜折射作用,而见电灯泡,外围绕有彩色缤纷的环圈,外圈为红色,内圈为,绿色,也可红圈居于绿圈之内,这称为虹视.这,2020/11/3,7,与屈光不正所致的灯光四周放射状光芒不同,应予以区别.有虹视者,应首先考虑青光眼.,眼分泌物盖在角膜上常产生同样的虹视,但将分泌物拭去,虹视消除.,角膜混浊或角膜上皮水泡等也可产生虹,视,但少见.,晶状体性虹视:由于晶状体放射状纤维具,有绕射光栅作用,即使正常眼,在黑暗中观看一,个极小的光源,也可见生理性虹视.若有晶状体,核硬化,则此种晶状体性虹视更为明显.晶状体,2020/11/3,8,性虹视既可是生理现象,也可为白内障的早期,症状.所以,确定虹视是否为晶状体性,对于怀,疑青光眼或否定青光眼是重要的步骤.,四.视野缺损,视野的一角或半边看不见,应考虑到视网,膜脱离.偏盲.视路任何部位的血管性改变.,视野中有一个看不清的区域,应考虑到中,心性浆液性视网膜病变,玻璃体或视网膜出血.,2020/11/3,9,黄斑部病变.,看不清目标的一部分,应考虑到黄斑部病,变,青光眼或视神经病变.,五.复视,屈光不正引出的视力模模糊糊,有些病人,会误认为复视,当然必须予以排除.,首先要问清复视为单眼性抑或两眼性.单,眼性复视(遮盖一眼时可看到复视)主要为屈光,不正;两眼性复视(遮盖任何一眼即无复视)为,2020/11/3,10,眼球动动的病变.,两眼性复视又有间隙性恒定性两种.,(一)间隙性复视,集合(会聚)不足,非代偿性隐斜:视近物时,有复视.,早期轻度眼肌麻痹或眼眶病变(甲状腺功,能异常.肿瘤或假瘤),病人主诉向某方向注视,时有复视.,重症肌无力:傍晚时出现复视,或傍晚时复,2020/11/3,11,视加重.,六.视物显多症,视物显多症(多视seeing multiple)是指一,眼观看某一目标却见到三个或三个以上的物,像。多系初发白内障.屈光不正.多瞳孔。,2020/11/3,12,七.视物变形症,直线看成为曲线.波浪状或歪斜的线条,此,系视细胞扭曲之故.这种主诉只见于对视力较,为敏感的病人.,主要原因是黄斑部病变,例如中心性浆液,性视网膜病变.后极部视网膜扁平脱离.黄斑部,水肿.网脱术后,后部玻璃体视网膜牵引综合征.,视网膜前膜收缩.另外,散光较高者若轴位不准,或散光未予充分矫正者,可见直线条呈现倾斜,现象.,2020/11/3,13,八.视物显小症,看到的物像较另一眼略小。此因视网膜水,肿时，该区视细胞疏松，单位面积中视细胞,减少之故，见于中心性浆液性视网膜病变、,黄斑部水肿。调节痉挛时，或高度近视戴普,通眼镜后也可产生视物变小。,九、视物显大症,看到的物像较另一眼略大。此因视网膜,皱缩，该区视网膜挤聚集中，单位面积中视,2020/11/3,14,细胞增多之故，见于中心性浆液性视网膜病,变、黄斑部水肿。白内障摘除后如戴普通眼,镜，因眼镜远离眼球，故看到的物像较另一,眼大25%-30%。,十、闪光感,看到闪电样亮光，此因玻璃体牵拉视网,膜使视细胞受刺激之故。可发生于玻璃体后,脱离、玻璃体视网膜牵引、视网膜撕裂、视,2020/11/3,15,网膜脱离；某些视网膜浸润、感光细胞变性。,闪光常在颞侧视野，无定位价值。闪光几天,后即显黑影增多（裂孔形成时产生的出血）,者，务注意视网膜撕裂孔或脱离。视神经炎,病人在暗室中眼球运动时有闪光感。,十一、闪辉性暗点,亦名暂时性不全黑蠓。每见于偏头痛发作,前，两眼视野中突然有暗点，视物模糊，见,有金色或红绿色彩的亮光闪动，每有缺口，,2020/11/3,16,形似马蹄。逐渐向周围扩大，可达视野的一半,或全部。发作持续1530MIN，暗点消退后，,继之以剧烈之痛。Riley谓营养距状裂皮质的动,脉痉挛，闪光为距状裂皮质受刺激的反应。,十二、光幻视,大脑颞叶肿瘤引起的精神症状。所看到之物,实为幻觉，实际此物并未在他眼前。,2020/11/3,17,十三、色视症,虹视为局限性色视；此外，尚可在整个视野中,发生全面一致的色视，当观看一个白色目标，他觉,得看到的不是白色而带有某种彩色。有红视、黄视、,白视、蓝视、绿视、紫视等。,红视见于前房或玻璃体积血、受强光刺激、中,枢性疾患。,黄视发生于山道年或苦味酸中毒、黄疸、毒蛇,咬伤、一氧化碳中毒、晶状体色素。,2020/11/3,18,蓝视乃因晶状体能吸收短波光线，摘除晶,状体后短波光线直接射至视网膜，故视物偏蓝。,绿视见于小剂量洋地黄使绿色视力增强，,大剂量洋地黄可使绿色视力降低。,色视症不同于锥体营养不良、视神经病变,青光眼等引起的后天性色觉异常，也有异于先,天性色觉异常。,2020/11/3,19,十四、夜盲,在照明暗的场所视力下降（暗适应过程延,长或光刺激阈（y,界限）提高，病人每晚视,觉减低甚或不能行走。见于高度近视眼、视网,膜色素变性、晚期青光眼、先天性夜盲。,十五、阳光下视力减退,在户外太阳下视力减退。强光下瞳孔缩小,故有中心暗点、屈光介质中央混浊者视力下降。,2020/11/3,20,第2节 感觉性症状,一、眼不舒适,眼不舒适为难以叙述清楚的症状，病人经,常意欲描述而又不能恰如其分地表达的轻度,不舒适。症状稍明显而病人又有足够表达力,的常可描述异物感，干涩，烧灼感或刺痛，,流泪，痒等症状。病人常会诉述不止一个症,状，在不同时期，不同时间感觉有些差异。,2020/11/3,21,此类症状都为两侧性的，若为年轻人，注,意是否为戴角膜接触镜引起；若为中老年人,常为干眼病（下午症状加重）、睑缘炎（早,晨尤重），浅层点状角膜病变、早期急性结,膜炎、沙眼等眼表病,二、奇痒,奇痒意即痒得不能忍受，不得不用手使劲,揉眼。常见于过敏性结膜炎、春季结膜炎、,眼睑荨麻疹、接触性皮炎。伤口愈合时也觉,痒。,2020/11/3,22,三、异物感,恒定而显著的异物感，病人可指出异物感,的部位，常为单侧性。见于结膜或角膜异物、,倒睫、结膜结石、睑缘睑板腺开口处的堵塞,物。,时有时无的异物感都为两侧性。,2020/11/3,23,四、畏光,多见于结膜、角膜及虹膜睫状体急性炎症,结膜及角膜的异物或外伤、先天性青光眼,（婴幼儿）、急性闭角型青光眼，白化病、,瞳孔扩大、核黄素缺乏。,五、流泪,经常性流泪指终日流泪不止，在室内流,泪，在室处寒风刺激下流泪更多。,2020/11/3,24,下泪点闭塞、老年人下睑松弛或外翻、面神经,麻痹、泪道阻塞，发生经常性流泪，病程往往,在数月以上。,角膜或结膜异物，角膜、结膜、虹膜的急,性炎症，急性青光眼时虽有流泪，但属次要症,状。,角膜穿孔伤时，由于房水外流而自觉流“热,泪”。,早期青光眼、泪腺病、而神经麻痹或交感,神经受刺激均可发生流泪。,2020/11/3,25,婴儿流泪者若无充血，应考虑到鼻泪管阻,塞、先天性青光眼。,六、眼睑沉重,眼睑睁开长久之后很想闭合，觉得眼睑,沉重，难以挣开。可发生于睡眠不足；但它,作为症状，主要发生于视疲劳、重症肌无力,以及睑缘炎、结膜炎、沙眼等眼表病。,2020/11/3,26,七、视疲劳,睁眼使用力若干时间后即觉酸胀甚至胀痛,症状可在眼球，也可在眉间，闭眼休息片刻,疲劳症状缓解。,视疲劳的发生与眼内、外肌的使用不当或,过度紧张有关。眼内肌的紧张见于屈光不正,眼外肌的紧张见于隐斜、眼肌不平衡。眼内,肌时过度紧张见于长期近距离工作，集合与,调节同时使用过度。但是视疲劳症状及程度,与客观检查不平行。很大程度与病人的敏感,2020/11/3,27,性有关，同样度数的屈光不正或隐斜，在有,的病人并无明显症状，但在有的病人却很觉,不适。,八、眼痛,眼痛根据部位可分为眼睑、眼眶、眼球、,球后疼痛等四种。,（一）眼睑疼痛,以睑腺炎（麦粒肿）为最常见，还有急,性泪囊炎、眼睑急性感染性炎症、急性泪腺,2020/11/3,28,炎。,（二）眼眶疼痛（钝性痛）,眼眶骨膜炎及球后脓肿引起剧痛，蜂窝,织炎、筛窦及额窦炎、神经疼痛（眶上切迹,处压痛）。,（三）眼球疼痛,有急性剧痛或持续性隐痛。角膜上皮擦,伤、电光性眼炎常有剧烈刺痛，滴表面麻醉,剂后立竿见影，疼痛顿然消失；青光眼疼痛,轻重不一，由隐痛直至爆裂状痛；急性虹睫,2020/11/3,29,炎、眼内炎、全眼炎、巩膜炎等为剧痛；重,症视疲劳为钝性痛。,（四）球后疼痛,急性视神经炎尤其在眼球转动时出现疼,痛；眶内肿瘤、颈内动脉或WILLIS环的动脉,瘤也可在眼部有疼痛。,轻度痛英文为soreness.,2020/11/3,30,九、头痛,头痛是一种与全身各科疾病都有关系的症,状，而眼科疾病所引起的头痛只占一小部分。,如能确定头痛是由眼痛放射的，或由眼痛而,开始，或是明确在眼部附近的，就应了解是,否为眼病引起的头痛。,头痛由眼病引起者有两个特征：,（1）先有眼痛，病情转剧时放射至头部。,绝大多数是眼部急性炎症或眼压突然增高的,2020/11/3,31,的青光眼。,（2）不用眼时无疼痛，一旦视近物或远,物后出现疼痛，闭眼小息，疼痛可消退。这,种特症的头痛常是因远视、隐斜、集合不足、,调节不足、老视等引起。对这种情况必须仔,细询问是视近物后抑或视远物后发生，视物,可维持多久？闭眼休息后是否消除？清晨苏,醒时或闭眼休息等不用眼时是否仍可发生疼,痛？对戴眼镜者，更应了解戴镜后疼痛好转,抑或加剧？了解病情细节是很有益处的，对,2020/11/3,32,疲劳病人也应充分了解这些具体细节。从病,史中往往可初步区别头痛是否为眼原性。,十、头昏和眩晕,头昏是指空间关系的感觉障碍，主觉头,中物体在动。眩晕是指外界物体围绕病人在,旋转，或者病人感到自己在空间中转动。从,定义来说两者不一样，但实际使用中常混淆。,眩晕主要由内耳及小脑疾病引发的，由眼病,造成的少见，如屈光不正及隐斜可引起头昏,2020/11/3,33,眼外肌麻痹的早期因复视而导致头昏或眩晕,眼球震颤本身并不产生头昏，前庭性眼球震,颤伴有眩晕，不伴有眩晕的眼球震颤并不是,前庭性的。,2020/11/3,34,第3节 病人自己发现的体征,一.眼分泌物增多,眼分泌物为结膜炎的表现,由于致病菌不,同及病情轻重不一,因而眼分泌物的量多寡不,一.轻者仅在清晨眼角上有一点点眼眵,重者脓,性分泌物甚多,眼眵变干后将睫毛粘在一起而,使眼睁不开.,分泌物的性质有水样.黏液性.脓性之分.外,眼角有白色泡沫状分泌物,此为睑板分泌旺盛,所致.,2020/11/3,35,二.红眼,红眼主要是指眼白发红,凡是引起球结膜,及上巩膜血管充血的病变都可引起眼睛发红,诸如急性结膜炎.角膜炎.虹睫炎.充血性青光,眼.上巩膜炎.巩膜炎.泡性结膜炎.翼状胬肉.角,结膜外伤.慢性结膜炎.球结膜下出血也表现眼,白发红.眼睑发红往往不会是主要症状,但对眼,眶假瘤.睑板腺囊肿.泪腺炎等疾病,医师常需,追问眼睑红肿病史,以助鉴别诊断.,根据病史的年龄.病程(急性指突然起病不,2020/11/3,36,到3周,病程超过3周者归为慢性;主诉在每天中,时有时无,或每隔几天出现者称间歇性).眼别.,分泌物性质.有无疼痛或不舒服(非疼痛性不舒,服包括异物感.烧灼感.干涩.刺痛.痒).视力是否,障碍等情况,可对红眼大范围主诉进行初步分,析,根据线索缩小包围圈有利于快捷地收集有,用病史.,儿童两眼红:首先想到急性结膜感染.,年轻人两侧性眼红流泪:急性发作者需了,解分泌物的性质,有无上呼吸道感染.无感染性,结膜炎迹象者务必想到变态反应.,2020/11/3,37,年轻工人单眼红痛:首先想到外伤异物.角膜,擦伤,其次为角膜炎.虹睫炎等.,成年人单眼红痛:可能角膜擦伤.糜烂,其次为,角膜炎.虹睫炎等.少见病变如上巩膜炎.巩膜炎.,闭角型青光眼.眼眶假瘤.眼肌炎.,成年人两眼稍红:戴角膜接触镜者务必考虑,接触镜引起的结膜炎;伴有痒:很可能是变态反应,性结膜炎.,成年人两眼稍红:并有非疼痛性不舒服者要,想到干眼病.睑缘炎.结膜炎.浅层点状角膜炎.沙,2020/11/3,38,眼;明显疼痛者必须警惕闭角型青光眼,勿忘,具有眼球突出的重症甲状腺性眼眶病变.,肥胖超重成人两眼微红:除结膜炎外,不,能忘记松软眼睑综合征.,中年或老年人两眼微红间歇性不舒服:可,能为眼表病诸如干眼病.睑缘炎.,老年妇女单眼红痛伴有同侧头痛者:必,先虑闭角型青光眼.,单纯结膜炎.上巩膜炎.前巩膜炎不能影,响视力;角膜病变.虹睫炎.闭角型青光眼可引,2020/11/3,39,起不同程度视力减退.,三.肿块,应问清肿块的部位及生长速度.眼睑包块,有睑腺炎(麦粒肿).睑板腺囊肿(霰粒肿).肿瘤.,淀粉样或透明变性.泪囊区肿块主要为泪囊炎,而肿瘤极为罕见.泪腺部位肿块为泪腺炎或泪,腺肿瘤.结膜包块为肉芽肿性炎症.肿瘤.,四.上睑下垂,老年人两眼上眼睑逐年下垂者甚多,皮肤,松弛而遮盖上睑缘者为老年性睑皮松垂症,容,2020/11/3,40,易被误认为真性上睑下垂.上睑下垂也可发生于,眼外伤或白内障手术后,单侧性;偶尔为动眼神,经麻痹的体征.先天性者与生俱有,两侧性.,五.眼睑膨隆,整个下眼睑或上睑内眦部呈现质地柔软的,隆起,两侧对称,一定发生在五六十岁以上的老,人,因眶隔松弛,眶脂垫疝人眼睑而引起.,六.眨眼,频繁眨眼,可见于儿童,大部分为轻型的面,肌痉挛,也有因眼局部异物感而诱发的.单侧性,的可能为眼局部不适所致.在儿童,原发病变痊,2020/11/3,41,愈后,眨眼已成为习惯而难消除.老年人则多由,下睑松弛及兔眼而引起.特发性眼睑痉挛是很,少见的,常为老年妇女.,七.眼睑跳动,常见.以一侧为多,系眼轮匝肌纤维震颤,称,为肌纤维颤搐.原因不明.疲劳.睡眠不足.精神,紧张可以引起眼睑跳动.有偶尔性(几秒钟)与,持续性之分.,八.眯眼,眉头皱锁,眼轮匝肌收缩使睑裂成为一条,2020/11/3,42,细缝.见于畏光.屈光不正(眯眼后视物较为清,楚).偶尔为特发性眼睑痉挛(老年妇女).,九.瞳孔发黄,家属发现病儿瞳孔内黄白色反光,状似猫,眼,首先要警惕视网膜母细胞瘤,其次要考虑转,移性眼内炎,如为早产儿应怀疑早产儿视网膜,病变.瞳孔发黄与瞳孔夫子发白的意义相同.,2020/11/3,43,十.瞳孔发白,家属发现病儿瞳孔内呈现白色发光,称为,白瞳征.首先要确定白色混浊是否在晶状体,在,除外白内障后才能想到玻璃体及眼底病变.在,幼儿首先考虑视网膜母细胞瘤,其次要考虑转,移性眼内炎;如为早产儿应想到早产儿视网膜,病变;永存原始玻璃体增生症是发育异常,极少,见的.,2020/11/3,44,第2章 视力障碍与屈光不正,第1节 视力检查,一、远视力 二、近视力,三、潜在视力测验,第2节 屈光不正,一、远视 二、近视 三、散光,四、暂时性屈光改变 五、屈光参差,六、无晶状体眼,第3节 视力障碍,一、远近视力不同类型的分析,二、视力障碍的速度,2020/11/3,45,每个眼科病人必须首先例行检查的项目是,视力，无论初诊或复诊，几乎无一例外。,视力是眼科的首项检查项目。中心视力是,视功能的主要标志，尤其是远视力更受注意，,一般说的视力均指远视力。在初诊病例常需检,查近视力，老年人验光也需查近视力，复诊时,不查近视力。,第1节 视力检查,2020/11/3,46,一、远视力,我国采用国际远视力表，徐广第及张峨绘,制的近视力表，亦有用耶格近视力表的。,检查视力时需注意下列事项,（1）视力表与被检查者相距必须为准确,的5M；为方便起见，视力表前2.5M处用反射,镜,但”视力表至反射镜”,”反射镜至病人痤位”,两个距离之和应为5M.反射镜要选质地优良的,为宜，歪曲变形的反射镜不能采用。,（2）视力表必须有标准照明，各处的,照度应该大致一样。视力表两旁各装一支,2020/11/3,47,20W乳白色日光灯为最理想的照明。将两根日,光灯尽可能靠近，灯离视力表的高度适当调整。,根据生理学家的测定，幽暗的照明下视力,减退，明亮的照明下视力提高，照度达到1000,LX时视力提高到最高限度，以后即使再行增强,照度，视力不再提高。我们根据临床应用经验,确以1000LX为最合适，照明不足，即显视力下,降。,（3）指点视力表的木棒头端不能太细，,直径至少有2-3CM，并需漆成黑色。,2020/11/3,48,（4）先查右眼，后查左眼。,（5）遮眼板以急性感染性角结膜炎者使,用后，必须消毒处理。,（6）遮眼板以遮挡视线为限，切勿压迫,眼球，眼球被压变形则视物模糊，需隔几分钟,才能复原。较理想的遮眼板曲塑料压制，有柄,供手持，像眼镜架那样骑跨在鼻根，不会压迫,眼球上，有一枚针孔片（有17个针孔）当需要,时拨至视线上。,2020/11/3,49,谢谢！,2020/11/3,50,