小儿肺炎诊治新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿肺炎诊治新进展,重庆三峡中心医院儿童分院儿内科 何扬帆,肺炎（pneumonia）,肺炎（pneumonia）是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。就全球而言，每年约有190万 5岁以下儿童死于肺炎。,肺炎（pneumonia）,在发展中国家，小儿肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素的应用已经大大降低了肺炎的致死,率。,Fig 1,婴幼儿易发生肺炎原因,呼吸系统生理解剖特点：,气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差,血管丰富，易于充血，间质发育旺盛,肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞,免疫系统特点,防御系统未完全发育，容易发生传染病、营养不良等疾患,免疫力差，肺炎易扩散,肺炎分类,按病理分类,按病原体分类,按病程分类,病理分类,支气管肺炎,（,最常见,）,大叶肺炎,毛细支气管炎,间质性肺炎,不常见肺炎，如吸入性肺炎,病原体分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,真菌性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,非感染因素引起的肺炎,病程分类,1个月：急性肺炎,13个月：迁延性肺炎,（营养不良、佝偻病以及免疫缺陷的病人，病程容易迁延）,3个月：慢性肺炎,肺炎分类,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎,肺炎病因,发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等,发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等,近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势,。,小儿肺炎的诊断,临床表现,X线检查,实验室检查,临床表现,一般症状,起病急骤：发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则发热。,起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、呼吸困难。,临床表现,呼吸系统症状及体征,呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达4080次/分；呼吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。,呼吸系统体征：早期不明显，仅有呼吸音变粗或减低，以后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。,临床表现,呼吸系统症状及体征,WHO特别强调,呼吸增快,是肺炎的主要表现：,幼婴2月龄，呼吸60次/分,212月龄以下，呼吸50次/分,1 5岁以下，呼吸 40次/分,重症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀,临床表现,其它系统症状及体征,消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与急腹症鉴别。,循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏微弱等末梢循环衰竭征象。,神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。,X线检查,病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。,肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。,肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影。,肺门X线征：肺门阴影增深,胸膜X线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现象。,实验室检查,血象,白细胞大多增高，一般可达153010,9,/L，也可高达5010,9,/L。中性粒细胞达60 90。,在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。,在病毒性肺炎，白细胞多降低或正常。,实验室检查,C,反应蛋白,在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助于细菌、病毒感染的鉴别。,急性细菌感染CRP值在1535g/L之间，病毒感染CRP值较低，在24g/L之间，但有时可10g/L。故单纯CRP增高不能准确地区分病毒和细菌感染。,实验室检查,细胞因子、趋化因子,国内少用：,IL1 受体拮抗剂,IL1、IL6、IL8,GCSF,TNF,实验室检查,血气分析,PaO,2,50mmHg，PaCO,2,50mmHg，SaO,2,85%,血乳酸盐测定,AG测定,实验室检查,病原学检查,病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。,细菌或病毒抗原的检测：常用的免疫学方法有沉淀反应、协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。,细菌或病毒核酸的检测：杂交、PCR、质谱分析等。,实验室检查,血清学检查,双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价4倍为阳性,单份血清：检测血清中特异性IgM和特异性IgG。 IgM产生早，消失快，能代表现症感染，临床应用广泛。特异性IgG产生晚，不能作为早期诊断。,小儿肺炎的治疗,一般治疗,护理：环境安静、整洁。缺氧严重给予吸氧。WHO推荐下列情况应予以给氧：中度缺氧、紫绀、不能喂食、呼吸频率60次分。,饮食：维持足够入量，给予流质饮食。补充维生素和钙剂。,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,应尽量在查清病原菌后，据药敏结果选药。,如病原体不明,可根据患者的年龄和肺炎的分类,采用不同的抗菌素治疗,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,CAP: 轻度CAP可在门诊口服抗菌素治疗,1-3月: 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。首选大环内酯类,4月-5岁: 除RSV外, 主要病原是肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI、卡他莫拉菌MC.首选阿莫西林,也可选头孢羟氨苄,头孢克洛和头孢地尼,5岁: 主要病原除SP、MC外, 非典型微生物病原学地位突出.首选大环内酯类,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,CAP: 重度CAP应住院治疗,方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1),方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟,方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）,方案四: 合并CP或MP肺炎，头孢曲松或头孢噻肟+大,环内酯类,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,HAP（院内获得性肺炎）: 轻度HAP使用下述方案之一。,方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1),方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟,方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）,方案四: 合并CP（沙眼衣原体）或MP（肺炎支原体）肺炎，头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,HAP: 轻度HAP有下列危险因素之一：原有心脏病、恶性肿瘤、机械通气及长期ICU、长期使用抗菌素或其他免疫抑制剂、糖尿病或肾功能不全患儿等，可采用以下方案之一。,方案五: 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考虑合并厌氧菌感染）,方案六: 替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦（适用考虑假单,孢菌感染）,轻度HAP并存多种危险因素者，可参照下述重度HAP方案。,小儿肺炎的治疗,抗生素治疗,重度HAP：病原菌多是产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和或铜绿假单孢菌。,产ESBLs菌株：碳青霉烯类。,产Ampc酶菌：碳青霉烯类或头孢吡肟,铜绿假单孢菌：碳青霉烯类或头孢吡肟氨基糖甙类或氟喹诺酮类。,抗生素序贯疗法,（sequential antibiotic therapy，SAT）,始于20世纪80年代,是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23日抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法.,国内儿科界普遍采用静脉滴注抗生素，相当部分患儿接受静脉滴注内酰胺类.,小儿肺炎的治疗,抗病毒治疗,三氮唑核苷：广谱，对流感、副流感、腺病毒及RSV有效。雾化吸入。,更昔洛韦：治疗CMV首选。,其它治疗,免疫治疗：1.大剂量丙种球蛋白静脉注射对严重感染有良好治疗作用 2.中医治疗,小儿肺炎的治疗,对症治疗,镇咳祛痰药呼吸系统最常用的对症治疗,镇咳药对气道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中枢抑制，,确保正常饮食、睡眠。,祛痰药反射或直接作用于支气管粘膜，加速纤毛运动改善痰液运转,二者配伍用祛痰、镇咳，避免消耗体力，减少并发症,（改善症状、不影响生长发育,小儿肺炎的治疗,对症治疗,祛痰止咳药的种类：,恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：如愈创木酚甘油醚、安息香酊,粘液溶解剂：如乙酰半胱氨酸,粘液调节剂：如氨溴索,小儿肺炎的治疗,对症治疗,澳特斯小儿止咳露是一种适用于各年龄期儿童的化痰止咳剂, 其疗效可靠、安全性好、依从性好。,澳特斯在改善痰多、排痰困难和咳嗽等症状方面优于其他同类小儿止咳口服液。,小儿肺炎的预防,加强护理和体格锻炼，,提高机体免疫力,。,加强营养，注意补充微量元素和维生素,防止佝偻病及营养不良是预防肺炎的关键。,改善居住环境,加强身体锻炼，提高机体免疫力,预防并发症及继发感染：将不同病原的患儿尽量隔离。,小儿肺炎的预防,疫苗应用,肺炎球菌和H.流感病毒 b型（Hib）联合疫苗,其它肺炎球菌疫苗,呼吸道合胞病毒疫苗,谢谢！,