同济外科学课件PPT之下肢骨关节损伤

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,同济外科学课件PPT之下肢骨关节损伤,同济外科学课件PPT之下肢骨关节损伤同济外科学课件PPT之下肢骨关节损伤 股骨颈骨折,（fracture of femoral neck）多发于中、老年人,移位骨折愈合缓慢，不愈合及股骨头缺血坏死率高,骨科领域的重大课题，教学的重点和难点,2,股骨颈骨折,（fracture of femoral neck）,多发于中、老年人,移位骨折愈合缓慢，不愈合及股骨头缺血坏死率高,骨科领域的重大课题，教学的重点和难点,2,1. 要牢记的2个角度,颈干角,110,一140,，平均127,髋外翻 大于127,髋内翻 小于127,前倾角,12,一15,几个概念：股骨矩、压应力带、张应力带,解剖概要,3,3.1、股骨头的血供,a 股骨头圆韧带内的小凹动脉(圆韧带动脉),b 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头,c 旋股内、外侧动脉的分支,旋股内、外 侧动脉在股骨颈关节囊外形成,基底动脉环，,再分别发出数条分支，穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，分布到股骨头支配血供。,解剖概要,4,3.2、,股骨头的血供,旋股内侧动脉,发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。,骺外侧动脉,供应股骨头4523区域的血液循环，是股骨头最主要供血来源。,旋股内侧动脉损伤将导致股骨头缺血性坏死。,旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。,5,关节囊完全将股骨头、颈包裹在其内，故股骨颈骨折（头下型和经颈型）被称为关节囊内骨折。,6,股骨头被关节软骨覆盖，血供完全来自颈端，特别是移位骨折将损害股骨头的血供，并与股骨颈骨折愈合和股骨头坏死密切相关。,7,儿童、青壮年和老年股骨颈骨折的特点,儿童：骺板损伤，肢体缩短和髋内翻。,青壮年：暴力大，移位骨折多，软组织损伤重，预后差。,老年：骨质疏松及成故能力降低，影响骨愈合。,8,病因,多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折,中、老年人多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。,在青少年股骨颈骨折较少，常由较大暴力引起，多不稳定。,病因与分类,9,1、按X片骨折线部位,(1) 股骨头下骨折,易发生股骨头坏死,（2）经股骨颈骨折,（3）股骨颈基底部骨折,骨折较容易愈合,骨折分类,10,2、按X线Pauwels分类,（1）内收型骨折,Pauwels,角,大于50,。,不稳定性骨折,（2）外展型骨折,Pauwels角,小于30,。,不稳定性骨折,Linton角,骨折分类,11,3、按移位程度分类（Garden分型),（1）不完全性骨折,（2）无移位完全性骨折,（3）部分移位骨折,（4）完全移位骨折,骨折分类,12,1、症状,伤后有疼痛和活动障碍。,个别伤后略感不适，仍可行走，数天后疼痛加重而不能站立及行走 。,临床表现与诊断,13,2、体征,外旋畸形 40,。,60,。,肢体短缩,活动受限,纵向叩痛和腹股沟韧带中点下方压痛,Bryant三角,Nelaton,线,临床表现与诊断,14,Bryant三角 (P911) Nelaton,线,15,临床表现与诊断,外伤史,症状和体征,一般线即可确诊，显示不清，可能有嵌插骨折，应作检查。,不要轻易否定骨折的存在,16,治疗,根据年龄、骨折特点、类型,17,1、非手术治疗,无移位、外展或外展嵌插等稳定骨折及股骨颈基底骨折，不能耐受手术。,由于治疗过程中可由稳定骨折变为不稳定骨折，主张早期经皮穿针内固定。,治疗,18,2、手术治疗指征 （1）内收型骨折和有移位的骨折；（2） 头下型骨折；,（3） 陈旧性骨折及骨不连，股骨头坏死或并发髋关节骨关节炎； （4）青壮年和儿童股骨颈骨折。,治疗,19,手术方法,1.骨折内固定,多针内固定,空心钉内固定（常用）,DHS内固定,治疗,20,手术方法,2.人工关节置换术,人工股骨头置换术,全髋关节置换术,3.带血运骨瓣植骨内固定术,4.儿童股骨颈骨折,细克氏针内固定,治疗,21,22,术后二周 术后二年,男性49岁,23,男性 70岁,24,女性 56岁,25,股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture),一、解剖概要,大转子 小转子 松质骨,承受剪力最大,股骨距 位于颈干连接的内后方,是一层致密的骨板，向下与股骨内侧的股骨嵴连续，向上与股骨颈后侧密质骨连续，它的存在决定了转子间骨折稳定性,。,周围肌肉多，血供丰富,26,老年人多见(骨质疏松，易发生骨折),间接暴力,直接暴力,病因,27,骨折特点,内侧密质骨和股骨距，粉碎性骨折,松质骨被压缩,易引髋内翻,28,顺转子间骨折,型,无移位,型 伴,小转子撕脱，股骨距完整,型,累及股骨距，常伴有转子间后部骨折,型,伴有大、小转子粉碎骨折，可有股骨颈及大转子冠状面的爆裂骨折,反转子间骨折,型,为反转子间骨折，骨折线由内上斜向,外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏,分类 （Tronzo & Evans,）,29,30,好发老年人 存在骨折疏松,疼痛，肿 张，活动障碍，严重可发生休克,局部压痛 淤血,下肢短缩，患肢外旋畸形90,。,X,线摄片：可明确诊断，但转子间骨折有时会是病理性骨折,临床表现和诊断,31,非手术治疗,指征,型 （,稳定骨折）,方法 胫骨结节或股骨髁上,牵引6-8周或穿防旋鞋,（临床上常手术，因牵引时间长，且后期移位，髋内翻）,手术治疗,指征,型型,骨折,方法 滑动加压髋螺钉(DHS),Gamma钉,治疗,32,指征 型型骨折,方法 侧向固定：滑动加压髋螺钉( DHS ),中心固定：,型重建钉,PFNA,Gamma钉(不适合国人),手术治疗,33,34,35,股骨干骨折,（fracture of femoral shaft）,一 、 解剖概要,转之以下，股骨髁以上，略向前外侧纵轴弧形,是人体最粗，长，承受应力最大。抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁好。内侧压力带，外侧张力带,股骨干后面有股骨嵴, 是骨折对位标记,中份 后外方有四条营养血管进入股骨干,四周有肌肉覆盖,36,病因,直接暴力,间接暴力,病因,37,上1/3 中1/3 下1/3,骨折移位机理,分类,38,一般表现,特征表现,有无神经、血管损伤表现,有无休克表现,有无脂肪栓塞综合症表现,X摄片 全长，包括髋、膝,临床表现与诊断,39,股骨干骨折常见而凶险的并发症：,脂肪栓塞综合征,40,四、治疗,非手术治疗 达功能复位要求,1、3岁以下 垂直悬吊牵引,2、儿童 手法复位，Braun架上皮肤 牵引,3、成人 软组织条件差，胫骨结节 或股骨髁上牵引,(临床上常手术),41,手术治疗,指征 1、非手术治疗失败,2、有多处骨折,3、合并有神经、血管损伤,老年人的骨折，不宜长期卧床,4、陈旧性骨折、骨不连或畸形愈合,5、开放性骨折,方法 1、钢板,2、交锁髓内钉,42,股骨髁上骨折(supracondylar fracture of femur),部位：腓肠肌起点以上24cm,并发症多，处理不当，常发生并发症和后遗症,治疗：不稳定骨折宜考虑手术治疗,43,股骨髁上骨折,分型：伸直型和屈曲型,屈曲型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易压迫腘动静脉。,临床上常规检查足趾的血运和活动，检查足背动脉。,44,一 、解剖概要,最大籽骨，组成髌股关节,Q角（P979）：临床上以髂前上棘至髌骨中点联线和胫骨结节至髌骨联线，不超过14,与其他结构一起组成重要伸膝装置,生物力学 增大股四头肌力臂，增强肌力， 髌骨切除股四头肌伸膝肌力减少30%；起滑动作用，减少股四头肌腱在股骨髁的摩擦。,髌骨骨折(fracture of patella),45,间接暴力 横行骨折 多见,直接暴力 粉碎骨折,按骨折部位,上极 中部 下极,病因与分类,46,一般表现,特征表现 触极骨折凹陷,伸膝功能受限,浮髌实验阳性,X 线表现,临床表现,47,四、,非手术治疗 无移位骨折,手术治疗,移位骨折,治疗,48,手术方法：,丝线（钢丝）环扎、张力带、螺钉,49,重点和思考题：,股骨头的血供,股骨颈骨折的分型，临床表现，治疗原则,股骨干骨折分类和移位特点,50,解剖概要,内侧副韧带：分深浅2层,外侧副韧带：束状，与半月板不相连,前交叉韧带：髁间棘前内侧外髁内后侧面,后交叉韧带：平台后缘内髁外后,膝关节韧带损伤,51,52,内侧副韧带：外翻暴力,外侧副韧带：内翻暴力,前交叉韧带：复合性损伤,后交叉韧带：较强暴力,病 因,53,主诉：外伤史，痛，功能障碍,体检：肿，压痛，浮髌（），应力试验（），抽屉试验（）,X线：撕脱性骨折,MRI：,关节镜：,临床表现与诊断,54,第七十九章,下肢骨、关节损伤(二),梅炯王家骐,(meijiong,wjq0117),55,膝关节韧带损伤,解剖概要,内侧副韧带：分深浅2层,外侧副韧带：束状，与半月板不相连,前交叉韧带：髁间棘前内侧外髁内后侧面,后交叉韧带：平台后缘内髁外后,56,57,病因,内侧副韧带：外翻暴力,外侧副韧带：内翻暴力,前交叉韧带：复合性损伤,后交叉韧带：较强暴力,58,临床表现与诊断,主诉：外伤史，痛，功能障碍,体检：肿，压痛，浮髌（），应力试验（），抽屉试验（）,X线：撕脱性骨折,MRI：,关节镜：,59,Medial,Femoral,Condyle,Patella,Joint,Line,Medial,Tibial,Condyle,Tibial,Tuberosity,60,Palpation - Medial,Medial Collateral Ligament (MCL)*,Pes anserine,bursa*,Medial joint,line,61,Patella,Head,Of,Fibula,Tibial,Tuberosity,Quadriceps,62,Lateral joint,line,Lateral Collateral,Ligament (LCL)*,63,Patient and Examiner,Position*,64,Valgus Stress Test for MCL*,Note Direction Of Forces,65,Varus Stress Test for LCL*,Note direction of forces,66,Anterior Drawer Test for ACL,Physician Position & Movements*,Patient Position,Note direction of forces,67,Posterior Drawer Testing- PCL*,Note direction of forces,68,69,治疗,非手术治疗：石膏,手术治疗：韧带修复；关节镜,70,半月板损伤,解剖概要,内侧半月板：大、薄。C形。前角、后角（前后交叉韧带）。边缘与内侧副韧带相连，活动性较小。,外侧半月板：小、厚。近O形。前角、后角（髁间棘）。活动范围较大。,盘状半月板,71,72,73,半月板的功能,稳定关节,缓冲振荡,润滑关节,协同运动,74,病因与分类,病因：膝关节半屈曲位负重情况下，遭受内收（旋）或外展（旋）暴力。劳损、半月板退变。盘状半月板,损伤类型：纵形撕裂；体部撕裂；前角撕裂；前1/3撕裂；后1/3撕裂；层状撕裂,75,临床表现与诊断,主诉：膝关节疼痛，多有外伤史。,疼痛特点：行走时疼痛，弹响、交锁,体检：股四头肌萎缩，关节间隙压痛。,McMurray sign，Apley test,关节造影，,MRI,，,关节镜,76,治疗,急性期：石膏固定,关节镜手术,手术方法（修复，次全切除，全切）,77,胫骨平台骨折,解剖概要：松质骨多，皮质骨少。,78,病因,间接暴力,劈裂、塌陷,韧带、半月板,腓骨小头和腓总神经损伤,79,I - Split fracture of the lateral tibial plateau without articular depression,II - Split depressed fracture of the lateral tibial plateau,III - Isolated depression of the lateral plateau,IV - Fracture of the medial plateau,V - Bicondylar plateau fracture with varying degrees of articular depression and displacement of the condyles,VI - Bicondylar tibial plateau fracture with diaphyseal metaphyseal dissociation,分类,80,临床表现与诊断,骨折的一般表现,膝关节肿胀、积血,合并韧带和半月板损伤,神经和血管并发症,、CT和三维重建、MRI,81,治疗,骨折无移位，关节面不平整3mm。,临床上常以2mm,甚至1mm为标准,石膏固定46周,膝关节功能锻炼,非手术治疗,82,治疗,手术治疗原则：,恢复关节面的平整,植骨（自体骨、异体骨、生物材料）,内固定（螺钉、钢板）,修复韧带和半月板损伤,外固定和早期功能锻炼,83,治疗,手术方法,切开复位内固定,关节镜下微创技术,84,85,关节镜下微创技术,86,胫腓骨干骨折,解剖概要,胫骨5/6 ， 腓骨1/6体重， 胫骨嵴,中下1/3，三棱型变成四边型,上下骨节面相互平行,胫腓骨上下组成胫腓关节，之间有骨间膜,胫骨上1/3处，腘动脉分成胫前、后动脉，且,相对固定,营养血管在胫骨上1/3处进入骨内,腓骨颈处有腓总神经通过,四个筋膜间室（前、外、后浅、后深）,87,病因与分类,直接暴力,同一平面横行、短斜、粉碎骨折,开放骨折较多见,间接暴力,螺旋型，斜型,双骨折在不同平面,88,病因与分类,分三型,胫腓骨干双骨折,胫骨干骨折,腓骨干骨折,89,临床表现与诊断,骨折症状和体征,注意有无血管神经的损伤,有无急性骨筋膜综合征,线可明确诊断（胫腓骨全长全长）,90,治疗,目的,矫正成角、旋转畸形，,恢复胫骨上下关 节面平行，,恢复肢体长度。,91,治疗,非手术治疗,无移位骨折,有移位骨折，手法复位达功能复位要求,单纯腓骨骨折,石膏固定，定期随访,92,治疗,手术治疗,指征 1、手法复位失败,2、严重粉碎骨折或双段骨折,3、开放性骨折,手术方法,钢板， 交锁髓内钉，外固定,支架,93,踝关节损伤,解剖概要,踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体构成,踝穴：胫骨远端关节面、内踝和外踝共同构成踝穴，内踝较外踝短，,复合胫腓下韧带联合：胫腓前下韧带、胫腓后下韧带、横韧带、骨间韧带,94,95,96,踝关节骨折,(fracture of ankle,),病因与分类,复合应力造成,Davis-Weber和Lange-Hansen分类相结合,97,􀁺,Weber Classification,􀁺,Level of malloelarfracture,Type A Below syndesmosis,Type B At level of syndesmosis,Type C Above syndesmosis,􀁺,Adduction, inversion, causes lateral injury below the syndesmosis, external rotation, abduction produces injuries above syndesmosis,98,Lange-Hansen,􀁺,Supinatedfoot with adduction force,􀁺,A transverse avulsion fracture of distal fibula,or lateral ligament rupture,􀁺,Continuing force causes vertical fractures of medial malleolus,99,Lange-Hansen,􀁺,Opposite mechanism,􀁺,Eversionabduction resulting in rotational injury to the lateral complex and avulsion of the medial complex,􀁺,A difficult system to use due to its complexity,100,治疗,非手术治疗,无明显移位骨折,踝穴解剖关系正常,无下胫腓韧带损伤,101,治疗,手术治疗,有明显移位骨折，踝穴解剖关系不正常，下胫腓韧带损伤,切开复位内固定（螺钉，重建钢板）和韧带修复（三角韧带）,102,治疗,治疗原则：,复位骨折，修复韧带，恢复距骨在踝穴内的正常解剖结构和稳定性。,特别是要复位距骨，恢复外踝区的稳定性和腓骨的长度。下胫腓联合的分离必须纠正。,103,104,跟骨骨折,（fracture of calcaneus）,解剖概要：Bohler角,病因：坠落伤,临床表现与诊断：跟骨侧位和轴位,CT和三位重建,治疗：恢复距下关节的对位和跟骨结节关节角；高度和宽度明显改变，需手术,105,106,跖骨骨折,（fracture of metatarals）,第五跖骨基底部骨折,第3跖骨头骨折,107,重点和思考题,掌握股骨粗隆间骨折的分型、临床表现、诊断及治疗原则,掌握髌骨骨折的临床表现及诊断、治疗原则,掌握胫腓骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则,熟悉膝半月板损伤的机制、临床表现、诊断,熟悉踝部骨折的分类（P990图）及治疗原则,108,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,