消化内科小讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,溃疡性结肠炎,2017级研究生 田辉,2018-04-23,概念及诊断依据,炎症性肠病（,inflammatory bowel disease,，,IBD,）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括,溃疡性结肠炎（,ulcerative colitis,，,UC,）和克罗恩病（,Crohns disease,，,CD,）,。,溃疡性结肠炎诊断标准：,UC,缺乏诊断的金标准，主要结合,临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析,，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。,临床表现,UC,最常发生于,青壮年期。,临床表现为,持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛,、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在,4,6,周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。,黏液血便是,UC,的最常见症状,。超过,6,周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。,结肠镜检查结肠镜检查并活检是,UC,诊断的主要依据,结肠镜表现,结肠镜下,UC,病变多,从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布,。,表现为,: (1),黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；,(2),病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；,(3),可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。,行肠镜检查时建议行多段多点活检，可查看组织学变化。,组织学变化,活动期：（,1,）固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成,隐窝脓肿,；（,2,）,隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等,；（,3,）可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。,缓解期：（,1,）黏膜糜烂或溃疡愈合；（,2,）固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；（,3,）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。,钡剂灌肠表现,无条件行结肠镜检查的可行钡剂灌肠、,CT,及,MRI,检查。检查所见的主要改变为：,（,1,）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；,（,2,）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；,（,3,）肠管短缩，袋囊消失呈,铅管样,。,诊断要点,在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：,（,1,）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；,（,2,）同时具备上述结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊；,（,3,）如再加上上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；,（,4,）初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊,UC,，应予随访。,疾病评估,临床类型：可简单分为,初发型和慢性复发型,。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。,病变范围（蒙特利尔分型）,分类,分布,结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围,E1,直肠,局限于直肠，未达乙状结肠,E2,左半结肠,累及左半结肠（脾曲已远）,E3,广泛结肠,广泛病变累及脾区以近乃至全结肠,疾病评估,活动性的严重程度：,UC,病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。,改良的,Truelove,和,Witts,严重程度分型标准,严重程度分型,排便（次,/d,）,便血,脉搏（次,/,分）,体温,血红蛋白,ESR,轻度,小于4,轻or无,正常,正常,正常,小于20,重度,大于等于6,重,大于90,大于37.8,小于正常值75%,大于30,介于两者之间为中度。,改良,Mayo,评分,改良,Mayo,评分更多用于临床和研究的疗效评估,评分,2,分且无单个分项评分,1,分为临床缓解，,3,5,分为轻度活动，,6,10,分为中度活动，,11,12,分为重度活动,肠外表现和并发症,肠外表现和并发症：（,1,）肠外表现：包括皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。,（,2,）并发症：包括,中毒性巨结肠,、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变,鉴别诊断,临床评价,缓解,：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。,有效,：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。,无效,：临床症状、结肠镜复查均无改善。,复发,的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，,UC,症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。,1,复发的类型：复发可分为偶发（,1,次年）、频发（,2,次年）及持续型（,UC,症状持续活动，不能缓解）。,2,早期复发：经先前治疗进入缓解期的时间,3,个月。,与激素治疗相关的特定疗效评价,1,激素无效：经相当于泼尼松,0.75 mgkg-1d-1,治疗超过,4,周，疾病仍处于活动期。,2,激素依赖：（,1,）虽能保持缓解，但激素治疗,3,个月后，泼尼松仍不能减量至,10 mg/d,；（,2,）在停用激素,3,个月内复发。,治疗,溃疡性结肠炎的治疗,治疗目标诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量,活动期的治疗治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。,治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。,轻度,UC,及中度,UC,轻度：,氨基水杨酸制剂是治疗轻度,UC,的主要药物,。包括传统的柳氮磺吡啶（,SASP,）和其他各种不同类型,5-,氨基水杨酸（,5-ASA,）制剂。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用激素。,中度,UC:,氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般,2,4,周），症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松,1 mgkg-1d-1,（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发,.,中度,UC,硫嘌呤类药物,：包括硫唑嘌呤（,AZA,）和,6-,巯基嘌呤（,6-MP,）。适用于激素无效或依赖患者。,AZA,欧美推荐的目标剂量为,2.5 mgkg-1d-1,，有认为亚裔人种剂量宜偏低如,1 mgkg-1d-1,，对此尚未达成共识。,远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），,口服与局部用药联合应用疗效更佳,。局部用药有美沙拉秦栓剂,1 g,次、,1,2,次,d,；美沙拉秦灌肠剂,1,2 g,次、,1,2,次,d,。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）,100,200 mg,每晚；布地奈德泡沫剂,2 mg,次、,1,2,次,d,，适用于病变局限在直肠者,重度,UC,重度,UC,病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收入院，予积极治疗。,1,一般治疗：（,1,）补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是,注意补钾,。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。（,2,）大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及,CMV,感染。如有则做相应处理。（,3,）注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、,NSAIDs,等以避免诱发结肠扩张。（,4,）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物。,2,静脉用激素：为首选治疗。甲泼尼龙,40,60 mg/d,，或氢化可的松,300,400 mg/d,，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效,转换治疗方案,在静脉用足量激素治疗大约,5 d,仍然无效，应转换治疗方案。,所谓“无效”除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断。,一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。,环孢素（,CsA,）：,2,4 mgkg-1d-1,静脉滴注,。该药起效快，短期有效率可达,60,80,，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间（不应超过,6,个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；,4,7 d,治疗无效者，应及时转手术治疗。,立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。,缓解期治疗,需要维持治疗的对象除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。维持治疗的药物激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。,外科手术治疗,绝对指征：,大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变,。,相对指征：,（,1,）积极内科治疗无效的重度,UC,（见上述重度,UC,治疗），合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。,（,2,）内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。,癌变监测,监测的时间：,起病,8,10,年的所有,UC,患者均应行,1,次肠镜检查，以确定当前病变的范围,。如为,E3,型，则从此隔年肠镜复查，达,20,年后每年肠镜复查；如为,E2,型，则从起病,15,年开始隔年肠镜复查；如为,E1,型，无需肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。,肠黏膜活检：,多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检,。,病变的处理：癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或,3,6,个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除。隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。,谢 谢,