腹腔镜肝切除

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜肝叶(段)切除术,十堰市人民医院肝胆胰腺外科,201,3,年 12 月,4,日,一、,LH,简介,完全腹腔镜肝切除（,total laparoscopic hepatectomy,TLH）,手助腹腔镜肝切除（,handassisted laparoscopic hepatectomy,HALH）,辅助的腹腔镜肝切除（,assisted laparoscopic hepatectomy,ALH）,即通常意义的,二、,LH,历史,1992,年,Ganger,首例复杂的,LH,，应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了肝脏,cm,的结节样增生病灶,1994,年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段）,近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术,三、,LH,适应证,随着技术的不断成熟和器械的改进，的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病,三、,LH,适应证,（）病变位于,Couinaud 、a、,段是的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；,（）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过,cm，,恶性肿瘤不超过,cm，,病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；,（）患者肝功能应在,Child,分级级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；,（）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）,四、,LH,禁忌证,（）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是的禁忌证；,（）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；,（）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；,（）肝功能分级,Child,级，或其他重要脏器功能不全；,（）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离,五、技术操作,仪器设备,30,史赛克腹腔镜三晶片1188,强生超声刀,Gen300,双极电凝,无损伤组织钳,生物夹,五、技术操作,麻醉：采用气管插管全身麻醉。头高脚低体位,Trocar,放置及操作空间建立：脐周围,1,2cm 10mm Trocar,，建立气腹，腹腔镜摄像系统；其余各孔位于剑突下，肋下左右锁骨中线上及腋前线上放置,3,4,个内径,5mm,10mmTrocar,布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈直线,五、技术操作,超声刀分离肝镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，完全游离预切除的肝叶。,根据肿瘤大小，以电凝钩在距肿瘤边界,2cm,处标记拟切除线。以超声刀按肝脏拟切除线切除肝组织，遇主要胆管及血管，以可吸收生物夹夹闭,电凝刀肝脏创面彻底止血，生物胶喷撒肝脏创面。,经戳孔置入消毒过的标本袋，将标本放入标本袋，完整取出标本。,六、,LH,询证,1、科学性,国内外很多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行对照，分析结果：腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异无统计学意义；术中出血量较少；住院时间较短；术后并发症较少（特别是肝硬化患者）；手术风险较少,四、,LH,询证,2、先进性,（,开腹肝切除进行对照,),国外的对比研究表明：除手术时间较长外,LH,精细的外科操作保证了手术中出血少、术后并发症较,OH,低,在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于,OH,3、安全性：,经典的肝脏分段理论,娴熟的腹腔镜技术,成熟的开腹肝叶切除技术,高清晰三晶片摄像系统,超声刀：,23mm,血管可安全的凝固、闭合、离断,四、,LH,询证,4,、实用性：,研究显示：,LH,组的直接费用为（,29626.05,10221.41,）元，比,OH,组,的直接费用,（,26681.87,5485.95,）元略高,但前者间接费用仅为后者的,/3,(2533.21,377.18,）元,vs,（,8412.35,567.87,）元,TLH,组的总费用明显低于,OH,组,合理开展,LH,可以降低患者费用，有良好的经济效益,四、,LH,询证,五、完成情况,独立完成,院外指导,12例,2例,六、应用效果,图片粘贴处,图片粘贴处,应用前,应用后,七、存在的问题及展望,断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝效果，尤其是断肝时止血难以控制,价格普遍昂贵，推广普及困难。因此，的下一次飞速发展须依赖于出现新的断肝器械。,由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变，如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等施行受限。,七、存在的问题及展望,尽管研究表明，治疗恶性疾病是安全可行的,但由于缺乏长期随机对照研究，腹腔镜技术治疗恶性肿瘤仍存在争议，主要的焦点：淋巴结清扫的彻底程度，术中的无瘤操作技术；切口的肿瘤种植以及对患者近、远生存期的影响等,目前普遍观点是：注意无瘤操作技术，降低气腹压力，应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的几率,总之，虽然已显示了优势并得到很大发展，但目前仍处于探索阶段，随着技术的不断成熟和器械的不断改进，将有广阔的应用前景,社会影响力： 十堰地区仅我院开展,媒体报道： 十堰日报报道,八、媒体报道,十堰市人民医院肝胆胰腺外科 全市首例“腹腔镜下肝脏肿瘤切除术,Thank You,