自身免疫性肝病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性肝病,定 义,自身免疫性肝炎（,AIH,）,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,自身免疫性胆管炎（,AIC,）,重叠综合征,局外综合征,自身免疫性肝炎,临床表现,女性多见（,70%,），发病高峰,14-60,岁,慢性迁延性病程,类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油）,早期可仅表现为关节痛和皮疹,PE,：,皮肤巩膜黄染（,80%,），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征,有时伴,SLE,、,SS,或,UC,自身免疫性肝炎,实验室检查,肝酶：,ALT,、,AST,升高明显,高,球蛋白血症，,IgG,升高明显,自身抗体：,I,型：,ANA,和,/,或抗,SMA,阳性,II,型：抗,LKM-1,阳性，,ANA,、抗,SMA,阴性,III,型：抗,SLA,阳性，,ANA,、抗,SMA,、抗,LKM-1,阴性,自身免疫性肝炎,病理,淋巴细胞性碎屑样坏死,门管区周围肝炎,肝硬化形成,自身免疫性肝炎,诊断：,无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史,血,ANA,阳性，抗,SMA,阳性或抗,LKM-1,阳性，滴度,1,：,80,以上,血清,Y-,球蛋白或,IgG,水平升高,1.5,倍以上,血转氨酶升高,病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎,无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现,自身免疫性肝炎,鉴别诊断,嗜肝病毒感染和药物性肝炎,SLE,PBC,、,PSC,自身免疫性肝炎,治疗,激素和免疫抑制剂,强的松,30-40mg/d,，,减至停用或,5mg/d,维持,硫唑嘌呤,50-100mg/d,CysA,肝移植,自身免疫性肝炎,预后,疾病活动情况：,AST,正常值,5-10,倍以上,Y,球蛋白,正常值,2,倍且持续增高,急性病程,肝硬化迅速进展,病理：,桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,原发性胆汁性肝硬化,临床表现,早期瘙痒症状,胆汁淤积表现,中晚期肝硬化、门脉高压表现,常伴其他自身免疫性疾病：,SS,（,80%,）、,桥本氏甲状腺炎（,25%,）、,SLE,、,溶贫、,ITP,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查,肝酶：,ALP,、,GGT,、,5-,核苷酸酶升高,血清免疫球蛋白水平增高，以,IgM,增高为主,AMA,（,98%,），,esp.AMA-M2,原发性胆汁性肝硬化,病理：,肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管,早期非化脓性破坏性胆管炎,晚期肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,诊断,中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清,ALP,、,GGT,增高，,AMA,滴度,1:80,特别是,M2,亚型阳性。,肝穿并非必要,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断：,AIH,：可,AMA,阳性，,ALT,、,AST,升高、,IgG,升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。,PSC,：,临床、病理有时均很难鉴别，,PSC,男性多见，,AMA,阴性，常伴,IBD,，,胆管串珠样改变。,肝结节病：,PBC,的,ACEI,可升高。,原发性胆汁性肝硬化,治疗：,对症：消胆胺，维生素,免疫治疗：,目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用,用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、,MTX,肝移植,原发性硬化性胆管炎,临床表现：,男性多见（,65%,），任何年龄段,波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状,常伴胆系感染,常伴发,IBD,（,75%,），,UC,明显多于,CD,。,原发性硬化性胆管炎,实验室检查：,肝酶：类似,PBC,30%,高丙球蛋白血症，以,IgM,升高为主,免疫学指标：,ANA,、抗,SMA,、,AMA,阳性者少见,45%-70%ANCA,阳性且与胆汁淤积程度平行,影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。,原发性硬化性胆管炎,病理：,纤维性胆管炎，大小胆管均可受累,典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）,晚期肝硬化,原发性硬化性胆管炎,诊断：,有,IBD,病史，同时出现不明原因的,ALP,升高,波动性黄疸伴发热和肝区不适,特征性影像学改变,除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症,肝穿价值有限,原发性硬化性胆管炎,治疗,激素及免疫抑制剂效果差,熊去氧胆酸,治疗并发症：瘙痒、胆道感染,肝移植,原发性硬化性胆管炎,预后,进行性发展性疾病，确诊后平均生存期,12,年；有症状者生存期,7,年,重叠综合征,AIH,合并,PBC,或,AIH,合并,PSC,AIH,合并,PBC,者肝酶、胆红素水平与单纯,AIH,者相同，对激素治疗反应好,AIH,合并,PSC,者对激素反应不好,对,SS,合并胆汁淤积症的探讨,PBC,合并,SS,发生率极高,三年内,35/54 SS+,胆汁淤积者,AMA,（,+,），,如何诊断？,流行病学：,PBC,发病率极低,生存率：有症状,PBC,平均生存时间,6,年,Ig,：,IgM,升高,4,例，,IgG,升高,10,例,ACA,：,阳性情况与,AMA,不平行,伴发症状：无一例伴发,SSc,、,甲状腺炎、,RA,、,SLE,对,SS,合并胆汁淤积症的探讨,结论：我国应以原发,SS,的肝损害情况多见,对于,SS+,胆汁淤积,+AMA,（,-,），,应行胆管造影并查,ANCA,抗核包膜蛋白抗体,核包膜结构：核板（板层素）、核孔复合物、核膜,荧光下典型环状染色，应与核膜型区别,抗核包膜蛋白抗体,抗板层素抗体：,A,（,60KD,）,B,（,68KD,）,C,（,74KD,）,其中,A/C,与,AIH,相关，,B,与,APS,相关,抗核孔复合物抗体：抗,gp120,是,PBC,特异抗体,抗核膜抗体：,LAPs,、,LBR,，,无特异性,