围术期抗栓药物管理V1-陈敏纯

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期抗栓药物管理,陈敏纯,西安市第三医院,主要内容,围术期抗凝治疗管理,围术期抗血小板治疗管理,栓塞风险和出血风险评估,风险评估,停药,血栓,抗栓药物,出血,缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识,2016,因担心围术期抗栓药物的出血风险，择期手术常规停药,1,周,增加围术期卒中的发生风险,心脑血管疾病二级预防人群停药：,英国队列研究,-,卒中再发风险增高,40%,瑞士病例对照研究,-,急性卒中风险增高,3,倍,风险评估,停药,血栓,抗栓药物,出血,评估时机：,术前至少,7d,评估围术期抗凝治疗方案,栓塞风险分层：,ACCP,建立人工瓣膜置换术、房颤、,VTE,患者的围术期血栓栓塞风险分层,血栓风险评估,分层,人工机械瓣置换,房颤,VTE,高危,任何人工二尖瓣置换术,球笼瓣或蝶瓣,近期（,6,个月内）卒中或,TIA,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,5-6,分,近期（,3,个月）卒中或,TIA,风湿性心脏瓣膜病,近期（,3,个月）,VTE,严重血栓形成倾向（,PC,、,PS,缺乏、抗磷脂抗体等）,中危,人工双叶主动脉瓣伴有一项或多项危险因素（房颤、卒中史、,TIA,、高血压、糖尿病、充血性心衰、年龄,75,）,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,3-4,分,3-12,个月内,VTE,非严重血栓形成倾向,复发,VTE,；活动性肿瘤（,6,个月内滞留或姑息治疗）,低危,人工双叶主动脉瓣不伴房颤或卒中其他危险因素,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,0-2,分,12,个月前的,VTE,，无其他危险因素,血栓风险评分,非瓣膜病房颤血栓风险评分（,CHA,2,DS,2,-VASc,评分）,C,充血性心衰,心衰的体征,/,症状或具有左心室射血分数下降的客观证据,1,H,高血压,至少连续,2,次的静息血压,140/90mmHg,和正在接受降压治疗,1,A,2,年龄,75,岁,2,D,糖尿病,空腹血糖,125mg/dl(7mmol/l),或接受口服降糖药,/,胰岛素治疗,1,S,2,卒中、,TIA,、血栓栓塞病史,2,V,血管疾病,心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史,1,A,年龄介于,65-74,岁,1,S,性别（女性）,1,出血风险评分,出血评分（,HAS-BLED,评分）,H,Hypertension,高血压（收缩压,160mmHg,）,1,A,Abnormal renal function,肾功不全（透析,/,肾移植,/,血肌酐,200umol/L,）,1,Abnormal liver function,肝功不全（肝硬化,/,显著肝功异常胆红素,2,倍并转氨酶,3,倍）,1,S,Stroke,卒中史,1,B,Bleeding,严重出血史或伴出血倾向,1,L,Labile INRs,INR,不稳定（不达标超过,60%,）,1,E,Elderly,年龄,65,岁,1,D,Drugs,抗血小板药物,/NSAIDs,1,Alcohol,饮酒,1,围术期抗凝药物管理,-,华法林,术前,监测,术后,术前停华法林,5d,桥接治疗：,高危栓塞风险,-UFH,（术前,4-6h,停用）或,LMWH,（术前,24h,停用）桥接治疗,低危栓塞风险,-,不进行桥接治疗,极低微量出血手术：牙科、皮肤、白内障手术可继续使用华法林,术前,1-2d,评估,INR,，,INR1.5,时凝血功能基本正常，无需特殊处理,充分止血后,12-24h,继续使用华法林,桥接治疗：,高出血风险：术后,48-72h,继续使用治疗剂量,UFHLMWH,非高出血风险：术后,24h,继续使用治疗剂量,UFHLMWH,围术期抗凝药物管理,-NOAC,Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393,不需停抗凝药物的手术操作,牙科手术,拔牙,1-3,颗,牙周手术,脓肿切开,种植牙,眼科手术,白内障手术,青光眼手术,表皮手术,脓肿切开,小面积皮肤切除,内镜检查,无活检,无手术操作的检查,Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393,需术前,24,停,NOAC,的手术操作,射频消融术,电生理检查,导管射频消融（复杂术除外）,非冠状动脉血管造影,植入术,起搏器,ICD,植入术（除先天性心脏病）,内镜检查,内镜活检,前列腺或膀胱穿刺活检,围术期抗凝药物管理,-,NOAC,Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393,需术前,48,停,NOAC,的手术操作,开胸手术,腹腔手术,复杂射频消融术,肝穿刺,骨科大,手术,起搏器置入术,结肠息肉切除术,经尿道前列腺切除术,肾,穿刺,心脏、颅内或脊柱手术,体外冲击波碎石,复杂内窥镜手术,脊椎或硬膜外麻醉,腰椎穿刺,围术期抗凝药物管理,-NOAC,Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393,围术期抗凝药物管理,-,NOAC,常用抗血小板药物,cAMP,摄取,西洛他唑,双嘧达莫,氯吡格雷,替格瑞洛,普拉格雷,P2Y,12,阿司匹林,PDE,GPb/a,纤维蛋白原,阿昔单抗,依替巴肽,替罗非班,COX,TXA2,凝血酶,胶原,5-HT,肾上腺素,血小板活化,血小板活化,ADP,围术期卒中风险评估,缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识,2016,围术期卒中风险评估表（,Essen,）,危险因素,分值,年龄（,75,岁）,0,；,1,；,2,高血压,1,糖尿病,1,心梗病史,1,其他心脏病（除心梗，房颤）,1,周围血管病,1,吸烟,1,TIA,或缺血性脑卒中史,1,一般人群，围术期卒中发生率,0.1%,围术期卒中高风险人群,有卒中病史，特别是,9,个月内发生的卒中,Essen,评分,3,分,实际卒中风险可能,Essen,评分结果（应急和创伤导致继发高凝状态）,不同手术出血风险分层及措施,缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识,2016,出血分层,手术类别,措施,非常低危,拔牙手术,皮肤活检或皮肤肿瘤切除术,白内障手术,继续使用,低危,腹腔镜胆囊切除术、疝修补术,非白内障眼科手术,冠脉造影术,胃肠镜（伴或不伴活检）,卒中低风险,-,停用,7-10d,卒中高风险,-,继续单药抗血小板,中危,其他腹部手术,其他胸部手术,其他骨科手术,其他血管手术,结肠息肉切除术、前列腺活检术、宫颈活检术,骨科手术、腹腔镜手术,-,阿司匹林继续使用,普通的腹部手术：,卒中低风险,-,停用,7-10d,卒中高风险,-,继续单药抗血小板,高危,开颅或脊柱手术,大血管手术（腹主动脉瘤修补术及,CABG,术）,大泌尿外科手术（前列腺切除术、膀胱肿瘤切除术）,大骨科手术（髋关节置换术）,肺切除术,小肠吻合术,永久起搏器置入术及除颤仪置入术,结肠巨大息肉切除术、,ERCP,下括约肌切开及肾活检,椎管内麻醉、腰穿,-,继续使用阿司匹林，联用其他抗血小板增加血肿,CABG,手术：,阿司匹林继续使用,氯吡格雷,-,术前停用,5-7d,，术后尽早添加,不同手术出血风险分层及措施,缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识,2015,中国经皮冠脉介入治疗指南,2016,手术类别,措施,颈动脉支架植入,术前,+,术后,30d,内,-,阿司匹林,81-325mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,血管支架植入,择期手术：,球囊成形术后（,DCB,）：,14d,金属裸支架（,BMS,）：,4-6w,后,药物涂层支架（,DES,）：,12m,后,新一代药物涂层支架（,DES,）：,6m,后,时间窗内：继续双抗，充分沟通,介入治疗,稳定性冠心病：术前负荷剂量抗血小板,急性冠脉综合征：术前负荷剂量抗血小板,+,术后维持剂量,ACS,患者抗栓治疗出血管理,出血预防原则,心肌缺血不同治疗抗血小板方案,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,PCI,药物治疗,CABG,Stable CAD,ACS,高出血风险,高出血风险,BRS,1,个月,3,个月,6,个月,30,个月,12,个月,否,是,3,个月,DAPT,(a),6,个月,DAPT,(a),Stable CAD,ACS,高出血风险,Stable CAD,ACS,高出血风险,否,是,6,个月,DAPT,(a),12,个月,DAPT,(a),12,个月,DAPT,(,a),6,个月,DAPT,(,b),12,个月,DAPT,(,b),否,是,6,个月,DAPT,(a),12,个月,DAPT,(c),12,个月,DAPT,(,b),否,是,12,个月,DAPT,(c),12,个月,DAPT,(,b),1,个月,DAPT,(,b),无,DAPT,指征,无,DAPT,指征,心肌缺血不同治疗抗血小板方案,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,2018 ESC&EACTS,心肌血运重建指南,NSTE-ACS,患者,PCI,术中抗栓治疗推荐,侵入性治疗后立即考虑停止肠外抗凝治疗,比伐芦定（首剂,0.75mg/kg,静滴，,1.75mg/kg,维持至术后,4h,），,UFH,替代,UFH,和,LMWH,不建议交叉使用,2017 ESC STEMI,指南,PCI,后不常规进行抗凝治疗,除非房颤、机械瓣膜或左心室血栓适应证，或需要延长卧床休息患者用于预防静脉血栓栓塞症,降低,DAPT,出血风险推荐：,推荐,DAPT,治疗联用,PPI,（泮托拉唑或雷贝拉唑）,不,推荐常规血小板功能检查调整抗血小板药物治疗,心肌缺血不同治疗抗血小板方案,2015 ESC NSTE-ACS,指南,使用,GPb/a,受体抑制剂增加出血并发症,接受普拉格雷或替格瑞洛，,GPb/a,受体抑制剂仅限于,PCI,期间出现急救情况或血栓并发症,2016,版中国,PCI,指南,双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐,STEMI,造影前常规应用,GPb/a,受体抑制剂,存在无复流证据或发生血栓并发症时使用,GPb/a,受体抑制剂,转运行直接,PCI,治疗高危患者可在,PCI,前使用,GPb/a,受体抑制剂,ACS,出血预防原则,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,评估出血风险，,CRUSADE,评分,选择合适的手术入路，桡动脉路劲,审视总体抗栓治疗策略,关注出血高危人群，监测临床症状和实验室指标,ACS,出血预防原则,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,DAPT+/-OAC,治疗期间出血管理,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,轻微出血,无需医疗干预,评估出血,持续,DAPT,治疗,持续,OAC,或隔次用药,使患者消除顾虑,与患者讨论可能预防策略,告知用药依从性重要意义,轻度出血,需医疗干预,无需住院,持续,DAPT,治疗,缩短,DAPT,疗程或换用低强度,P2Y12,抑制剂,三联治疗减为双联治疗，优选氯吡格雷,+OAC,治疗与出血相关并发症,加用,PPI,告知用药依从性中重要性,中度出血,需医疗干预,需住院,停用,DAPT,治疗，继续,SAPT,治疗，首选,P2Y12,受体抑制剂,安全后尽快恢复,DAPT,缩短,DAPT,疗程或换用低强度,P2Y12,抑制剂,停用,OAC,，或使用,OAC,拮抗剂至出血控制（除非极高危血栓风险，人工瓣膜，,CHA2DS2-VAS,4,分,）,止血,1,周后启动治疗,三联治疗减为双联治疗，优选氯吡格雷,+OAC,双联治疗者，停用抗血小板治疗至安全后,治疗与出血相关并发症,加用,PPI,告知用药依从性中重要性,DAPT+/-OAC,治疗期间出血管理,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,重度出血,需医疗干预,需住院,停用,DAPT,治疗，继续,SAPT,治疗，首选,P2Y12,受体抑制剂,出血停止，评估,DAPT,或,SAPT,治疗,缩短,DAPT,疗程或换用低强度,P2Y12,抑制剂,停用,OAC,，或使用,OAC,拮抗剂至出血控制（除非极高危血栓风险，人工瓣膜，,CHA2DS2-VAS,4,分,）,止血,1,周后启动治疗,三联治疗减为双联治疗，优选氯吡格雷,+OAC,双联治疗者，停用抗血小板治疗至安全后,静滴,PPI,血红蛋白,7g/dl,，输注红细胞,考虑输注血小板,紧急手术或内镜治疗出血源,危及生命出血,停用所有抗栓药物,出血停止，评估,DAPT,或,SAPT,治疗,停用,OAC,并用,OAC,拮抗剂,低血压给予补液,输注红细胞,输注血小板,静滴,PPI,紧急手术或内镜治疗出血源,汇报完毕 感谢聆听,