水电解质酸碱平衡及外科营养支持

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,水电解质酸碱平衡及外科营养支持,水电解质酸碱平衡及外科营养支持水电解质酸碱平衡及外科营养支持,体液的构成,细胞内液(ICF)占体重40%(男)30%(女),细胞外液(ECF)占体重20%,组织间液15%，血浆5%,70Kg男人为例：,ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%)=60%(体重) 28,000ml+3,500ml+10,500ml=42,000ml,体内电解质分布,体液的调节,血容量减少,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,增加肾Na,+,重吸收，水重吸收,渗透压增高,下丘脑-脑垂体后叶-抗利尿激素系统,ADH分泌增加,肾重吸收水增加,尿量减少，尿浓度增高,体液平衡失调的分类,容量失调,脱水或水中毒,浓度失调,高渗或低渗，Na,+,改变,成分失调,K,+,，Ca,2+,， Mg,2+,， pH,脱水(Dehydration),体液容量明显减少水、钠代谢紊乱关系密切，常同时发生，按渗透压不同分三种类型,1. 等渗性(急性、混合性)脱水,水、钠成比例丢失,2. 高渗(原发)性脱水失水失钠,3. 低渗(继发)性脱水,失水失钠,等渗性缺水,最常见 即使不按比例丢失，但经机体调节，血钠浓度仍维持 135145mmol/L，,ECF,渗透压仍保持 280310mOsm/L，亦属等渗性脱水,原因 (1)肠液丧失 (2)胸水、腹水、肠梗阻(3)烧伤、软组织积液等,临床表现,厌食，恶心呕吐，粘膜干燥，汗少，皮肤弹性低，尿量少，眼窝凹陷，眼球张力低下，但不口渴,血容量减少,失水量为体重5%,血容量不足脉搏快而弱，肢端湿冷，血压不稳或下降,失水量为体重的6-7%,发生休克，代谢性酸中毒,诊断,病史,体征,血液浓缩,血清Na,+,、Cl,-,浓度变化不大,治疗,1.治疗原发病,2.补充等渗液体 血容量不足 相当于减少体重的5%，如60kg体重，给3000ml,注意Cl,-,过多的问题，0.9% NaCl中Na,+,和Cl,-,各154mmol/L，而血清Cl,-,为103mmol/L，单独补充0.9% NaCl可引发高氯性酸中毒，应用,平衡盐溶液,，同时注意补充K,+,低渗性缺水,失钠失水 血清钠135mmol/L,ECF渗透压280 mOsm/L,原因和机制,丧失大量消化液 只补充水分,大汗后只补充水,大面积烧伤 可发生低渗性脱水,肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿,*低渗性脱水发生多与措施不当有关,低渗性脱水的主要特点,水向渗透压相对高的细胞内转移导致细胞外液进一步减少，易发生低容量性休克,临床表现,休克倾向及表现：,眼窝、囟门内陷，静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，皮肤弹性丧失,氮质血症,缺钠程度和临床症状,1. 轻度,血Na,+,135 mmol/L,相当于成人缺氯化0.5g/kg，感疲乏,头晕,尿中氯化钠很少或缺如,2. 中度,血清Na,+,130 mmol/L,缺失氯化钠0.50.75g/kg,厌食,恶心呕吐,视力模糊,收缩压轻度降低,起立时昏倒,心率加快,脉搏细弱,3. 重度,血清Na,+,120 mmol/L,缺失氯化钠0.75g1.25g/kg,表情淡漠,木僵,昏迷,严重休克,治疗,1.除去原因,2.高渗氯化钠溶液 （浓度4-5%）,需补钠=(正常值 - 测量值) X 体重 X 0.6(0.5女)(mmol) (142mmol/L),1g 钠盐=17 mmol Na,+,例如：女，60 Kg, 血清钠浓度130 mmol/L,补钠量mmol=(142-130) X 60 X 0.5 = 360 mmol =21g钠盐,先补一半10g,以5%高渗盐水200-300ml分次补充，注意输液速度先快后慢。,高渗性脱水,失水失钠，血清Na,+,150mmol/L,渗透压310 mOsm/L,原因,摄水不足,水分丧失过多,临床表现,1. 轻度,缺水量为体重的2-4%，表现为口渴,2. 中度,缺水量为体重的4-6%，极度口渴，乏力，烦躁，尿少,3. 重度,缺水量超过体重的6%，出现意识障碍,高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少，但ECF和血容量减少不如低渗脱水明显，发生休克者也较少，ECF渗透压增高使脑细胞脱水，易出现意识障碍。,治疗,1. 防治原发疾病,2. 补液： 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl,估计方法,丧失体重1%，补充400500 ml,公式:,补水量ml=（血钠测量值-正常值）X体重X4(142 mmol/L),例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L,解：补水量ml=(152-142) X 70 X 4 = 2,800 ml,先补半量，加当天的生理需要量,水中毒 稀释性低血钠,病因,抗利尿激素分泌过多,肾功能不全,摄入或输入过多水分,临床表现,急性：脑水肿,慢性：无力，组织间隙水肿或积液,治疗,利尿、透析,体内钾的异常,正常血浆钾浓度3.55.5mmol/L,钾总量98%在细胞内，ECF仅占2%,外科钾浓度异常的主要原因是酸碱平衡失调,低钾血症,原因：摄入不足，丢失过多,临床表现,神经肌肉细胞的兴奋性降低,骨胳肌(肢体、躯干、呼吸),胃肠道平滑肌,心肌 T波低平，倒置，ST段降低，QT延长，U波,低钾性碱中毒,*ECF减少时缺水、钠明显，低钾不明显，补液后低钾加重,治疗,补钾(10%KCl),原则 尽量口服，3-5天,总量3-6g/天,浓度3g/L,速度40ml/hr,高钾血症,原因,1. 钾摄入过多,补钾过量，输入大量库血,2. 肾排钾减少,肾功能不全,3. 钾从细胞内移出过多,溶血，烧伤，炎症坏死，缺氧，休克，急性酸中毒,临床表现,神经肌肉症状,高K,+,影响神经肌肉复极，应激性减弱，疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹,高K,+,使血管收缩,心血管症状,治疗,1.停用含钾药或溶液,2.降低血清钾浓度,促进钾进入细胞内,造成ECF暂时性碱中毒 钾进入细胞内,45%碳酸氢钠溶液100200ml，快速静脉滴入,胰岛素:葡萄糖(1:5)25%50%GS100ml，静脉注射或滴注,肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换,透析疗法 病情重者需紧急采用,3.钙对抗钾,10%葡萄糖酸钙1020ml,二. 酸碱平衡,正常生理活动在适宜体液酸碱度进行动态平衡(pH7.35-7.45),缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,最重要 20 :1,NaPr/Pr,-,HPO,4,2-,/H,2,PO,4,-,代偿机制:肺,肾,常用的酸碱平衡指标,pH(7.35-7.45),PCO,2,(4.7-6.0Kpa或34-35 mmol/L),HCO,3,-,(SB, AB),22-26 mmol/L平均24 mmol/L,二氧化碳结合力(TCO,2,),22-29mmol/L平均27mmol/L,50-60 vol%, 平均56容积%,代谢性酸中毒,病因,碱性物质丢失过多,酸性物质产生过多,肾功能不全,诊断,病史,表现：呼吸快、深,动脉血气分析,治疗,【正常值(mmol/L)测得值】体重(kg)0.4,1ml 5%NaHCO,3,= 0.6mmol的HCO,3,-,先补一半，2-4小时内输入5%NaHCO,3,100-250ml NaHCO,3,，,再根据动脉血气分析的结果调整,代谢性碱中毒,病因,胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,缺钾,利尿剂的作用,表现及诊断,呼吸变浅变慢，意识障碍,治疗,解除病因,盐酸精氨酸,稀盐酸(0.1mol/L-0.2mol/L),根据动脉血气分析结果调整,外科病人体液和电解质处理基本原则,根据病史、检查,作出初步诊断,及时的实验室检查明确诊断,处理步骤,(1)恢复血容量,(2)纠正缺氧,(3)处理酸碱平衡,(4)处理高钾血症,三. 外科营养支持,营养物质,糖,脂类,蛋白质,维生素,无机盐,水,谢谢大家！,结 语,