小儿腹泻病诊断及治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿腹泻病诊断及治疗,小儿腹泻病诊断及治疗小儿腹泻病诊断及治疗,中国腹泻病诊断治疗方案,腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，为世界性公共卫生问题。WHO把腹泻病的控制列为全球性战略问题。我国对腹泻病的控制也非常重视，制定了我国腹泻病控制计划。,我国腹泻病死亡率已明显下降，但发病率仍然较高，且存在滥用抗生素、滥用静脉补液等问题，为规范腹泻病的诊治，特制定此方案，本方案适用于成人与儿童。,一：诊断名称及标准。,(一)诊断：,1.诊断依据：,（1）大便性状有改变，稀便、水样便、粘液便或脓血便。,（2）大便次频比平时增多。,2、病程分类：,（1）急性腹泻病：病程在2周以内。,（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。,（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。,3、病情分类：,（1）轻型：无脱水无中毒症状。,（2）中型：有些轻度脱水或有轻度中毒症状。,（3）重型：中度脱水或明显的中毒症状,（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升）。,4、病因分类：,（1）,感染性：,霍乱、痢疾为传染性疾病,其它感染性腹泻病：细菌性、病毒性,（2）,非感染性腹泻,：,症状性腹泻,饮食性腹泻,：蛋白质（臭味便）,脂肪（奶油便）,碳水化合物（酸味、泡沫便）,过敏性腹泻：牛乳过敏,其它腹泻：,药物、过凉、肠蠕动加强、过热：喝水、吃奶多：增加肠道负担。,细菌性,：致病性大肠杆菌：致病型（脓血便）,产毒性（产生毒素）,侵袭性（侵袭肠粘膜）,穿肠弯曲菌：近年增多,金葡萄：,真菌：白色念球菌（豆腐渣样便）,原虫:,病毒性,：轻状病毒：,NO氏病毒,腺病毒,RSV病毒,杯口状病毒,5、临床诊断：,根据腹泻病程、大便性状肉眼和境下所见、发病季节、发病年龄及流行情况、估计最可能的诊断。,急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒性细菌感染。,尤其是2岁以内婴幼儿，发病秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大。成人发生在56月份要考虑成人轮状病毒肠炎，在夏季以产毒大肠杆菌多见。,水样便或米汤样便，腹泻不止、伴有呕吐，迅速出现严重脱水要考虑霍乱。,粘液脓血便要考虑细菌性痢疾，如血多脓少，呈果酱样、多为阿米巴痢疾。此外应考虑侵袭性细菌感染如侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌或沙门菌感染。,6、病因诊断：,在未明确病因之前，统称为腹泻病，病原明确后，应按病原学诊断，如细菌性痢疾，轮状病毒性肠炎，空肠弯曲菌性肠炎等。,非感染性腹泻可根据病史症状及检查分析、诊断为食饵性腹泻，过敏性腹泻等。,(二)治疗：,腹泻病治疗原则,：预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,小儿液体疗法,：（预防脱水、纠正脱水）,一.口服补液（预防脱水）,世界卫生组织根据小肠上皮细胞朝向肠腔一侧的刷状缘上存在GNa的共同载体学说，病人口服一定浓度G、Na混合液比单用G或Na液为佳，推出ORT补液方案。,预防脱水：,(1)米汤加盐溶液（ORT）,配制方法：米汤500ml（一斤装啤酒瓶）加盐1.75g（半啤酒盖）1/3张，是WHO推荐的预防脱水最佳液体。用量2040ml/kg，4小时服完。,(2)糖盐水：,配制方法：凉开水500ml加盐1.75g，加糖10g服用，也是1/3张，方法用量同前。,(3)口服补液盐（ ORS ）,配制方法氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g加糖20g，凉开,水1000ml，张力2/3张，可用于纠正脱水和预防脱水。,WHO推荐的改良ORS液，用枸缘酸钠2.9g，代替碳酸氢钠，优点口感好，性质稳定不易变质。用量：100120ml/kg。方法：少量多饮，23分钟一次，每次1020ml.,二、静脉补液（纠正脱水）,除轻中度能口服补液，其它均应静脉补液，尤其是严重患儿，循环差，休克，吐频。,补液十字原则：,1.三补、三定、四原则、一注意。,三补：,（1）补充累积损失：开始有病到就诊时，累积损失欠债还（2/3）,369方案。,（2）补充继续损失：就诊时继续腹泻，失多少，补多少。,（3）生理需要量：短期给水、离子50ml/kg80ml/kg。 长期供 给营养。,2、三定,：（1）定量：补多少？,（2）定性：补什么？,（3）定时：怎么补？,3、四原则,：（1）先浓后淡,（2）先快后慢,（3）见尿补钾,（4）防抽补钙,4、一注意,：边补、边观察，据情调整。注意病情变化。,（二）补液实施：,按“十字”原则，安排补液程序。,1.第一天补液：,（1）定量（液体的量）,：总量=累积+继续+生理需要。,轻度100120ml/kg、中度120150ml/kg、重度150180ml/kg。累积损失：轻度占体重5%，中度占体重510%，重度占体重1015%。累积损失欠债还：（5000ml/100kg）,轻：50ml/kg。中度50100ml/kg,重100150ml/kg,实际还306090ml。,继续损失30ml/kg.生理需要量：5080ml/kg。,判定脱水程度，III看皮弹，IIIII看循环。有因无症为I,有因加症状II,有显著症状，加循环改变为III。,（2）,定性：,（液体种类）,等渗,：失水=失钠3:2:1,1/2张,高渗,：失钠失水6:2:1,1/3张,低渗：,失钠失水3:4:2,2/3张,正常血浆渗压280320mos/L。,（3）定时（输液速度）,扩容,：有循环衰竭用2:1等张液,也叫平衡液20ml/kg总量300ml,也可用血浆、全血。速度为3060分钟静脉，输注（6gtt/分/kg），且给毛地黄强心。补充累积损失：无休克，直接静脉输注812小时，（3gtt分/kg）。维持补液（继续+生理需要）812小时，1.5滴/分/kg。,（4）纠正酸中毒：,酸中毒由H,+,个或HCO,3,-,酸中毒,：轻中度，不必用NB,重度,：5%NB 5ml/kg,新生儿不用5%NB，稀释3倍。,临床上用PH表示酸碱失调，PH7碱性，7酸性，PH=Pka+NaHCO,3,/H,2,CO,3,Pka=常数6.1正常血浆中，碳酸氢盐27毫克当量/L。碳酸为1.3毫克当量/L。PH=Pka+Log=6.1+Log20,Log20=1.301,PH=6.1+1.301=7.4，PH改变为失代偿。,酸碱平衡调节，主要靠四个方面：,1.,体液缓冲调节作用,血浆中NaHCO,3,/H,2,CO,3,、Na蛋白值/H蛋白值、Na,2,HPO,4,/NH,2,PO,4,红细胞： KHCO,3,/H,2,CO,3,、KHb/HHb,当酸中毒时，由NaHCO,3,与之中和，放出CO,2,由肺呼出，将酸缓冲，当碱中毒时，由H,2,CO,3,与其结合，生成NaHCO,3,由肾排出，便碱得到缓冲。,强酸HCL+NaHCO,3,NaCL+H,2,CO,3,(由强酸变成挥发性酸)H,2,O+CO,2,(由肺呼出),强碱进NaOH+H,2,CO,3,H,2,O+Na,2,CO,3,(由肾脏排出),2.肺调节：,（1）中枢性调节，呼吸中枢兴奋，呼吸深大。PH值下降时呼吸加快深大，促进CO,2,排出，使血液中（H,2,CO,3,）下降，而PH值升高，相反（H,2,CO,3,）下降时呼吸变浅慢，减少CO,2,排出，使H,2,CO,3,回升，PH值不变。,（2）化学反射调节，主动弓与颈静脉窦内有化学感受器，总之肺通过呼出CO,2,的增多或减少，使NaHCO,3,比值按近正常。,3.肾脏调节,：,主要排酸，排碱（NaHCO,3,）,调节血液中NaHCO,3,含量，维持NaHCO,3,/ Na,2,CO,3,=20:1,当血液中NaHCO,3,下降时，肾脏加强排出酸性物质，相反，血浆中NaHCO,3,升高则肾脏加强碱性物质排出。,使血浆NaHCO,3,含量正常,（1）Na+的重吸收：HNa,+,交换,K,+,Na,+,交换,（2）NH,3,的分泌，NH,3,H,+,=NH,4,由肾排出,4、细胞内外离子交换,：,PH值升高细胞内H,+,向细胞外转移，使细胞外的H,+,离子升高，PH下降至正常，同时细胞外的K,+,向细胞内转移，相反血浆PH下降时，大量H,+,进入细胞内与钠交换，细胞内K,+,外出，导致血K,+,升高。血K,+,浓度改变也影响PH值，血K,+,升高，K,+,进入细胞内，Na,+,H,+,由细胞内移至细胞外，1H、2Na、3K随，K,+,低时，细胞内K,+,逸出，Na,+,H,+,进入细胞内使PH值下降。,上诉四种调节功能是有限的，如果酸碱紊乱继续加重，超过上述代偿功能，则血液中NaHCO,3,/H,2,CO,3,的正常比值就要改变，产生酸碱失调。,（5）补钾：,早期不补,酸中毒K,+,从细胞内移出。,注意事项：,时机：见尿补钾，膀胱充盈否。,浓度：0.3%。,速度：不能推，静滴68小时。,特点：多进多排，少进少排，不进也排。,生理需要量：2.4mEg/kg/日,生理功能：维持神经肉兴奋性，维持渗透压。,（6）补充钙、镁。,第二天补液：（继续损失+生理需要）,继续损失30ml/kg，1/21/3张,生理需要6080ml/kg,1/31/5张,补液失败原因,量不准，补液时间短。,补液按体重计算准，观察尿量估计补液成功否。,（三）常用混合液的配制：,配制液体名称,非电介质5%葡萄糖,电介质（等渗）,电介质比非电介质,用途,0.9%氯化钠,1.4%碳酸氢钠,2:1等张含钠液,2,1,1：0等张,平衡液用于休克、扩容,3:2:1液,3,2,1,1:1 1/2张,用于等渗脱水,3:4:2液,3,4,2,2:1 2/3张,用于低渗脱水,6:2:1液,6,2,1,1：2 1/3张,用于高渗脱水,生理维持液,400ml,100ml,10%氯化钾7.5ml,1/31/5张,生理需要,1.为什么生理盐水并不生理？,正常人血浆Na:Cl、135:96、3:2、Na:Cl:1,临床上经过改良：2NaCl 1份NaHCO,3,3Na+2Cl+1HCO,3,接近生理且1份HCO,3,有纠酸作用。,2.为什么0.9%Nacl为等渗液？,Nacl解离出Na和cl.,Mg,x10 化合价/分子量=MEg=900x10/23+35.5x1= 1542=308mosm/L,3为什么5%NaHCO,3,为高渗？,Mg,x10 化合价/分子量=5000x,10x1/180=595meq2=1190mosm/L,5%葡萄糖=5000x10/180=270mosm/L,人正常血浆渗透压为280320mosm/L,320高渗、280低渗,1gNacl=17mEgNa、1gkcl=13.9mEgk、1gNaHCO,3,=12mEgNa,(四)补液总方案,总方案,快速补液阶段,维持补液阶段,总计,累积损失,继续损失,生理需要,定量,30ml/kg,30ml/kg,6080ml/kg,90-120ml/kg,60ml/kg,120150ml/kg,90ml/kg,150180ml/kg,定性,等渗,1/2张 3:2:1液,1/2张1/3张,1/3张1/5张,先浓后淡,低渗,2/3张 3:4:2液,高渗,1/3张 6:2:1液,定时,3gtt/分/kg,1.5/分/kg,先快后慢，见尿补钾,举例：,1岁小儿腹泻3天，近日尿少，口渴，有时发热。,查体，精神萎靡，皮肤弹性差，口干，全腹软，肠音弱，四肢温。,补液方案,：,体重：,年龄2+8=10kg,诊断,：小儿腹泻病，脱水,总液量：,10kg120=1200ml,给什么液体：,按等渗给3:2:1液,12006=200ml,1份200ml,糖600ml,盐400ml,1.4%碳酸氢钠200ml（2003=60ml 5%碳酸氢钠）,速度：,前812小时3gtt/分/kg，后812小时1015gtt/分。,见尿补钾，防补钙，注意观察病情变化。,三、继续饮食：,此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施。禁食是有害的。,继续母乳喂养。,如果不是母乳喂养，年龄在6个月以内，可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养，最好用等量的水稀释。,如果年龄在6个月以上给已习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等。可给一些新鲜水果或果汁以补钾，这些食物要很好烹调，研磨或捣碎使之易消化。,成人则可进食营养丰富易消化的食物。,鼓励患儿多进食，每日加餐一次，直到腹泻停止后2周。,四、合理用药,合理应用抗生素,抗腹泻药的应用,1.合理应用抗生素,（1）喹诺酮类：氟哌酸,（2）氨基糖甙类：庆大,（3）半合成青霉素：氨苄,（4）第3代头孢：哌酮,2抗腹泻药的临床应用,（1）传统非特异性,（2）抗分泌药,（3）微生态制剂,（4）粘膜保护剂,（5）其它,（1）,传统非特异性,：,收敛剂吸附剂抗蠕动剂,（2）,抗分泌药,：,阿斯匹林:消炎痛。抑制前列腺素,（3）,微生态制剂,：,微生态制剂是医学一大发现时20世纪对人类最大贡献。正常人 需氧菌厌氧菌1：1000当发生腹泻时改变为1:1厌氧菌有宜也有害,厌氧菌功能：生物粘膜屏障作用，营养作用，促生长发育，增强免疫，抗肿瘤 抗衰老 。,代表药：消炎三联活菌片 四联康 整肠生。,（4）,粘膜保护剂,：,思密达 法国产，对细菌病毒有吸附作用，肠粘膜屏障作用。,思密达具有层纹状结构及非均匀性电子荷分布，对消化道内病毒 细菌及产生的毒素有较强的选择性固定抑制作用，对消化道粘膜有很强的覆盖作用并通过与粘蛋白的结合修复，提高粘膜的屏障作用，对攻击因子的防御功能。,思密达不进血液循环系统，并连同所固定的攻击因子随消化道的蠕动排出体外,（5）,其他,：,酶制剂 ， 多酶片,中药制剂， 胃宝，儿泻停,中医穴封,传统的非特异性,：,收敛剂 楺酸蛋白、碳片儿,吸附剂 楺酸蛋白、碳片儿,抗蠕动剂：吗啡、苯乙哌啶,抗分泌性药物：,阿司匹林 抑制前列腺素（PG）合成,消炎痛 抑制前列腺素（PG）合成,微生态制剂,：,微生态制剂是医学一大发展，是20世纪对人类最大贡献。,正常人需氧菌：厌氧菌1:1000，当发生腹泻时改变为1:1，厌氧菌有益有害。,厌氧菌功能,：生物粘膜屏障作用,营养作用,促生长发育,增强免疫,抗肿瘤,抗衰老,代表药物,：三联活菌片、四联康、整肠生。,粘膜保护剂,：（思密达 法国产）,对细菌病毒有吸附作用,肠粘膜屏障作用,思密达具有层效状结构及非均匀性电子荷分布，对消化道内病毒、细菌及产生的毒素有较强的选择性固定抑制作用，对消化道粘膜有很强的覆盖作用，并通过与粘蛋白的结合修复，提高粘膜屏障作用，对攻击因子的防御功能。,思密达不进血液循环系统，并连同所固定的攻击因子随消化道蠕动排出体外。,其它,酶制剂、多酶片,中药制剂、胃宝、儿泻停,中医：穴封,谢谢！,主讲人手机： 18241090032,谢谢观赏,