上消化道大出血鉴别诊断和处理原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道大出血鉴别诊断和处理原则,一、概念：,上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠,上段、胆道，,Treitz,韧带的近端,出血：呕血，黑便,大出血：,循环总量,20%,，休克,二、病因：,1,、消化性溃疡（,peptic ulcer),：发生率，年龄，部位，,出血血管,2,、门脉高压症（,portal hypertension),：肝硬化，发生率，,部位，诱因，出血量大难自止,3,、出血性胃炎（,hemorrhagic gastritis),，糜烂性胃炎（,erosive,gastritis),，应激性溃疡（,stress ulcer),：发生率，,酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，,烧伤，手术后，,CNS,损伤,4,、胃癌（,gastric cancer),：,24%,5,、胆道出血（,hemobilia),：病因：肝外伤，肝血管瘤，,肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，,胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发,热,临床分析：,呕血 便血 颜色,速度 快 可,+,鲜红,慢 无,+,暗或黑,出血量 大 可,+,鲜红,小 无,+,暗或黑,部位 高 可,+,鲜红,低 少,+,暗或黑,部位 病因 出血量 休克 呕血 自止,周期,食管或胃底 门脉高压,5001000ml + +, 短期,胃和十二指 溃疡，出,500ml ,不确定,肠球部 血性胃炎,胃癌,球部以下 胆道出血,200300ml, ,+ 12w,病史,消化性溃疡：饥饿性上腹,痛苦,史，制酸剂有效，胃镜，,X,线检查证实,门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，,X,线和内镜,证实,胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡,出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感,染，休克,胆道出血：胆管结石，蛔虫史，,B,超肝脓肿，血管瘤，,肝癌,体格检查,注意鼻咽部检查,消化性溃疡：剑突下轻压痛,出血性胃炎：剑突下轻压痛,胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度,差,门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，,腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小,胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合,并感染可寒战、高热、黄疸,实验室检查,了解出血情况：,Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全,血，早期30s）,血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可,能来自上消化道，与出血和肾功能相关。,鉴别诊断,贲门粘膜撕裂综合征（,mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血,食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关,胃壁动脉瘤(gastric aneurysms),少见,胃息肉(gastric polyps),上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食,管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状,的胃癌,辅助检查,1,、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并,溃疡,2,、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃,3,、,X,线钡餐检查：出血停止后,3648,h进行，气钡对比,检查,4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度,0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义,5、核素检查：静脉注射,99m,锝标记的红细胞，可确定出,血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限,处理原则,1,、初步处理：,休克时，,2,条静脉通道，其中一条为中,心静脉，监测,Bp, P, 尿量，HCT。,先盐后糖，,先晶后胶，,先快后慢，,见尿补钾。,2,、病因处理,消化性溃疡出血：,H,2,受体拮抗剂（西米替丁，雷,尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰,索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素,和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。,手术适应征：出血动脉,4mm,，,45,岁，病史长，反复,出血者，基本情况稳定后早期手术,方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，,结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft,旷置术，迷走神经切断加幽门成形术,门脉高压症出血,Child分级,A B C,血浆清蛋白,(g/L) 35 3035 30,腹水 无 易控制 难控制,肝性脑病 无 轻 重、昏迷,营养状态 优 良 差,消耗性,肝功能,B,重型和,C,级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充,Vit K,1,，凝血酶原复合物，生长抑素,(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin),，血管加压素与硝酸甘油联合应用。,肝功能,A,和,B,轻型分级病人应,乐观,手术治疗,断流术：贲门周围血管离断术,(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization),冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉,分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上,-,下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾,-,肾静脉分流术，远端脾,-,肾静脉分流术，限制性门,-,腔静脉“桥式”分流术,出血性胃炎：一般可用非手术疗法止,血，药物与消化性溃疡相同，介入治,疗：血管加压素，若不能止血可行胃,大部切除，选择性迷走神经切断术,胃癌：根治性胃大部或全胃切除术,胆道出血：抗感染和止血药物应用，,肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若,为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中,胆道检查，造影，必要时肝叶切除,3,、剖腹探查：,经过上述非手术疗法出血不,能控制，,Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，,十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，,空肠上段,。,纵形切开胃前壁：,干净湿纱布，贲门，幽门,空肠的检查：,无影灯透照，分段夹闭肠管，,观察，挤压，术中内镜，血管造影,