新生儿换血讲课

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿换血讲课,新生儿换血讲课新生儿换血讲课,换血的作用及风险,作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，防止心力衰竭。,风险：心脏停搏、继发感染,2020/11/4,2,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病(,Hemolytic of,the newborn,),Rh血型不合,ABO血型不合,新生儿溶血性疾病(,Hemolytic,in,the newborn),红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷病,（G6PD）,球形红细胞增多症,2020/11/4,3,A,、,B,、,O,溶血病主要发生在母亲为,O,型而,胎儿为,A,型或,B,型时；,如,母为,AB,型，或,婴儿为,“,O,”型,则均不会发生新生儿溶血病。,ABO血型不和溶血病,2020/11/4,4,胆红素脑病高危因素,血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几天。,影响血脑屏障通透性的因素,缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。,胆红素浓度,游离胆红素梯度,白蛋白含量过低、,存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄等。,2020/11/4,5,三、胆红素脑病的临床表现,一旦发现胆红素浓度超过256.5umol/L(15mg/ml)就应密切注意神经系统症状的出现。,2020/11/4,6,四、胆红素脑病分期,一般在七天内发生，早产儿易发生,警告期,首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。此期约1224小时。,痉挛期,表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率1/21/3。此期持续约1224小时。,恢复期,存活病例约在二周内上述症状逐渐消退,后遗症期,多在出生2月后出现，一般持续终生；主要表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉质发育不良等后遗症,2020/11/4,7,新生儿黄疸的治疗,一个目的,防止,核黄疸,二个关键,防止胆红素入脑,降低血胆红素水平,2020/11/4,8,降低血清胆红素,光疗用425-475nm的蓝光,直接胆红素4mg/dl者不宜光疗,保护好眼及生殖器,副作用：发热、皮疹、腹泻、VitB2缺乏,换血疗法,药物治疗,酶诱导剂 用苯巴比妥,利胆 用地塞米松,2020/11/4,9,防止未结合胆红素的游离,血浆和白蛋白1g/kg,纠正酸中毒,2020/11/4,10,防止未结合胆红素的游离,血浆和白蛋白1g/kg,纠正酸中毒,2020/11/4,11,减少肠壁对未结合胆红素的吸收,SMECTA,妈咪爱,2020/11/4,12,原发病的治疗,抑制溶血过程,大剂量丙种球蛋白1g/kg,抗感染,2020/11/4,13,换血疗法,换血目的,血液的选择,换血量和速度,换血准备,术中监测,换血后处理,2020/11/4,14,换血指征,新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。,血清胆红素超过,342umol/L(20mg/dl).,凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。,早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。,光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。,合并败血症指标放宽,2020/11/4,15,足月新生儿黄疸干预标准,时龄 考虑 光疗 光疗失 换血加,（H） 光疗 败换血 光疗,24 103 154 205 257,（6） （9） （12） （15）,48 154 205 291 342,（9） （12） （17） （20）,72 205 257 342 428,（12） （15） （20） （25）,96 257 291 376 428,（15） （17） （22） （25）,胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值,2020/11/4,16,早产儿黄疸换血推荐标准,胎龄/出生体重,出生24h,24h 48h,48h 72h,28周/1000g,86120（57）,120154（79）,154171（910）,2831周/10001500g,86154（59）,137222（813）,188 257（1115）,3234周/15002000g,86171（510）,171257（1015）,257291（1517）,3536周/20002500g,86188（511）,205291（1217）,274308（1618）,2020/11/4,17,24小时内早产儿黄疸干预标准,胎龄/出生体重 光疗 换血,28周/1000g 17 86 86120,28 31周/ 17 103 86154,1000 1500g,（1 6） （5 9）,3234周/ 17 103 86171,1500 2000g,（1 6） （510）,3536周/ 17 120 86188,2000 2500g,（1 7） （511）,胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值,2020/11/4,18,48小时内早产儿黄疸干预标准,胎龄/出生体重 光疗 换血,28周/1000g 86 120 120154,28 31周/ 103 154 137222,1000 1500g,（6 9） （813）,3234周/ 103 171 171257,1500 2000g,（6 10） （1015）,35336周/ 120 205 205291,2000 2500g,（712） （1217）,胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值,2020/11/4,19,72小时内早产儿黄疸干预标,胎龄/出生体重 光疗 换血,28周/1000g 120 154171,28 31周/ 154 188257,1000 1500g,（9） （1115）,3234周/ 171 205 257291,1500 2000g,（10 12） （1517）,35336周/ 205239 274308,2000 2500g,（1214） （1618）,胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值,2020/11/4,20,换血目的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；,换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；,纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,2020/11/4,21,血液的选择,h血型不合,应采用与母亲h血型相同和血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，也可用无抗D（IgG)的h阳性血。,血型不合,最好采用型血浆和型血球混合后的血液。也可选用O型或与子同型血液换血,血液首选新鲜血,，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。,换血前先将血液在室内预热,，使之接近体温（,27,37,2020/11/4,22,血液准备,换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。,血站实际供给：,AB,型血浆，每袋标注“,120ml,”，实际,105ml,左右。,O,型洗涤红细胞，标注“,1u,”（,200ml,血制备）,，每,100ml,加枸橼酸钠,1.32g,、枸橼酸,0.48g,、葡萄糖,1.47g,，实际,175ml,左右，除去保养液，,可能仅,140ml,红细胞,。故可申请,2,袋血浆（,200ml,左右），,2,袋洗涤红细胞（,280ml,左右红细胞，总液量,350ml,），总输入量,550ml,，红细胞压积,50,左右。若存在贫血或低体重，可少输,50ml,的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。,2020/11/4,23,对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。现在多采用洗涤浓缩红细胞。,对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前,12h,应输注,1,次白蛋白,1g/kg,，可使胆红素换出量增加,40,。,2020/11/4,24,换血量和换血速度,换血量,为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量约80ml/kg,总量约400600ml。,换血速度,进出大致平衡防止血压波动过大,输注速度每小时约200300ml。,换血时间约23小时，约换出85% 90%致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。,若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余,30ml,左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。,2020/11/4,25,患儿准备,禁食24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。,建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记,”,v,”,。,建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记,“A,”，妥善固定。,等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。,2020/11/4,26,用物准备,无菌物品：输血器56付，50ml注射器45付，20ml注射器35付，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各23付。无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。,备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。,输血泵23台，推泵23台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶12个,2020/11/4,27,药物准备,12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg）,葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。,苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用,2020/11/4,28,换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。,见“换血回路示意图”（第一小时）,2020/11/4,29,患儿血液循环,输血泵A,150ml/h,输血泵B,150ml/h,动脉,留置+,三通管,肝素稀释液,“O”型红细胞,AB型血浆,输血泵C,330ml/h,废血瓶,推注泵,30ml/h,静脉,留置针,静脉,留置针,2020/11/4,30,术中监测,生命体征：换血刚开始时应510分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。,生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。,2020/11/4,31,换血后护理,保留动脉留置针24h（需封管）。,遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，,一定记住调整输血速度。,禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。,继予光疗。,继续监测生命体征。密切观察病情，每30分钟测一次，共4次，以后改每2小时1次，共4次。若无特殊情况可按常规进行,2020/11/4,32,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,