消化性溃疡规范诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡,消化性溃疡（）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（，）和十二指肠溃疡（）,因溃疡的形成及胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,流行性学,是全球性疾病,10%的人口一生中过此病,可发生再任何年龄,但多见于青壮年,多见于中老年.,男女 其比为 3:1,病因和发病机制,（1）胃十二指肠粘膜是除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。但在正常情况下，胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维护粘膜的完整性。,（2）这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制，包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。,消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠,粘膜有损害作用的侵袭因素及粘膜自身,防御性-修复因素之间失去平衡的结果。,攻击因子H p,胃酸胃蛋白酶药物酒精炎症肠液胆盐,防御因子,粘液,碳酸氢盐,( 3- ),粘膜血流,上皮细胞,前列腺素,表皮生长因子,细胞更新,胃,十二指肠的发病机理,一、幽门螺杆菌感染,近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌（）感染是消化性溃疡的主要原因。,(1)消化性溃疡患者中感染率高。,检出率 90%, 检出率 7080%.,(2)根除可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率15, 60,60%,提示促胃液素瘤的可能,三、血清促胃液素测定：,在消化性溃疡时，血清促胃液素比正常人稍高，故诊断意义不大。如疑有促胃液素瘤时，血清促胃液素及胃酸均明显增高。,四 、 X 线检查:,直接征象: 龛影、钡点。,间接征象: 局部压痛、球部畸形、激惹、,胃大弯痉挛性切迹。,五、胃镜检查和粘膜活检：,胃镜可直接观察、摄影、活检做病理检查和检测及鉴别溃疡的良恶。,胃镜下溃疡多为圆形或椭圆形，偶为线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出液，周围粘膜可有充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。,溃疡可分为三个期：A期（活动期）H（愈合期）S（瘢痕期），每期又可分为2个分期。,诊 断,一、病史：,1，典型的慢性、周期性、节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。,2，但确诊需要内镜检查（或） X 射线钡餐检查。首选内镜检查（应描述溃疡的部位、大小、形态、数目及溃疡的良、恶特征等）。,溃疡病的完整的诊断应包括：病因、病理、感染及并发症。,鉴别诊断,一、功能性消化不良：多见于年轻妇女，常表现为：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，但各种检查完全正常，或只有轻度的胃炎。,二、慢性胆囊炎和胆石症：常见在进食油腻食物后右上腹疼痛，并放射至背心，常伴有发热、黄疸等，B超及检查可鉴别。,三、胃癌：内镜下恶性溃疡形状不规则，边缘呈节结状隆起，底凹凸不平，苔污秽，作病理组织学检查可鉴别。,四、促胃液素瘤：是由胰岛非细胞分泌大量的促胃液素所致，(称)综合症，鉴别要点是溃疡发生于不典型的部位，（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，且难治，并有高胃酸及高血清促胃液素200的特点。,并发症,一、出血：,是上消化道出血最常见的病因，比更容易发生出血。,约1020%患者是以上消化道出血为首发症状。,一般出血510可出现大便隐血阳性 50100 可出现黑粪，胃内积血200300引起呕血，如果出血超过8001000可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心动过速，如果出血在半小时内超过1500者可发生休克。,二、穿孔（溃疡穿孔的三种后果）,1.溃破入腹腔弥漫性腹膜炎：全腹疼痛、压痛、反跳痛、板状腹。,2.溃破受阻于临近实质器官如肝、胰、脾（即穿透性溃疡）：腹痛顽固持续，且放射到背心，血清淀粉酶升高。,3.溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。,三、幽门梗阻：,溃疡急性发作时，可因炎症和幽门部痉挛而引起暂时性的梗阻。,溃疡愈合瘢痕收缩，可形成持久性梗阻。,幽门梗阻时，可出现上腹胀满不适、疼痛、恶心、呕吐酸臭的宿食，严重呕吐可发生失水、低氯低钾性碱中毒。体征：常有消瘦、营养不良、震水声。,四、癌变：,不癌变，可癌变，凡年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者，应多点取活检作病理组织学检查，其癌变率为1%。,治 疗,治疗的目的：,消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发，和避免并发症。,一、一般治疗：,规律的生活，劳逸结合，避免劳累和精神紧张。,饮食：定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡饮料，牛奶和豆浆因含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮用。,二、药物治疗：,目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2和两大类,作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞内的不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌作用比H2更强，且作用持久。,目前至少有四种已用于临床，分别为奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和 雷贝拉唑。一般剂量为奥美拉唑 20、兰索拉唑 30、潘托拉唑 40和 雷贝拉唑10，埃索美拉唑20,每天一次口服；根除治疗时剂量需加倍。,H2受体拮抗剂（H2）,雷尼替丁150,法莫替丁20,尼扎替丁150,保护胃粘膜治疗,胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝 1g 、枸橼酸铋钾120 和前列腺素类药物:米索前列腺醇o.2 。这些药物治疗4-8周的溃疡愈合率及H2相似。,消化性溃疡治疗的策略,对胃镜或X线检查诊断明确的或，首先要区分阳性还是阴性。,1 ,如果阳性，则应首先根除治疗，以或铋剂两种抗生素:(克拉霉素5001000,阿莫西林2000,或甲硝唑800)x1周,在根除治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。,2, 对阴性的溃疡:包括相关性 溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何 一种H2或，疗程为4-6周，为6-8周。 但如不能停用,可用 粘膜保护剂 ，抑制胃酸分泌 药治疗而不用H2治疗。,3，根除治疗后的复查：,可采用胃镜取活检作快速尿素酶试验,或 14 C尿素呼吸试验，者必须胃镜取活检,病理组织学检查及检查。,4，联合使用,对于老年人的溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡可用粘膜保护剂。,5，是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。,6，内镜治疗,消化性溃疡合并活动性出血是首选内镜止血治疗，同时配合可有效防止再出血，减少外壳手术率，及死亡率。,7，外科治疗,由于内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者。手术适应症为：,（1）大量出血经内科紧急处理无效时；,（2）急性穿孔；,（3）瘢痕性幽门梗阻；,（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；,（5）胃溃疡疑有癌变。,预 后,内科有效治疗的发展，预后远较过去大为改善，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几乎等于零；年长患者的死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。,谢 谢！,谢 谢,!,