小儿病毒性心肌炎诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿病毒性心肌炎,诊治进展,1,一、临床诊断依据,(,一,),心功能不全、心源性休克或心脑综合征,(,二,),心脏扩大,(X,线、超声心动图检查表现之一,),(,三,),心电图改变：以,R,波为主的,2,个或,2,个以上主要导联,(I,、,II,、,aVF,、,V5),的,ST-T,改变持续,4,天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压,(,新生儿除外,),及异常,Q,波,(,四,)CK,MB,升高或心肌肌钙蛋白,(cTnI,或,cTnT),阳性,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,2,二、病原学诊断依据,(,一,),确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包,(,活检、病理,),或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。,1,分离到病毒,2,用病毒核酸探针查到病毒核酸,3,特异性病毒抗体阳性,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,3,(,二,),参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。,1,自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低,4,倍以上,2,病程早期患儿血中特异性,IgM,抗体阳性,3,用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,4,三、确诊依据,(,一,),具备诊断依据,2,项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或,l,3,周有病毒感染的证据支持诊断者,(,二,),同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎,(,三,),凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,5,三、确诊依据,(,四,),应除外,风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,先天性心脏病,结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害,甲状腺功能亢进症,原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症,先天性房室传导阻滞,心脏自主神经功能异常、,受体功能亢进及药物引起的心电图改变,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,6,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,7,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,按病情的轻重分为三种类型,轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。,中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。,重型即暴发型,8,按起病情况、临床经过和转归分为五种类型,无症状型：临床无明显症状，多数,ECG,无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据,心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现,心脏扩大和心力衰竭型,暴发型,猝死型,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,9,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,实际临床工作中，儿童,VMC,诊断分,2,步,首先确定有无,VMC,存在,病原学诊断,10,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大,轻者无症状,暴发型可在数小时或数天猝死（早期,ECG,类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）,我院,6,例暴发型,VMC,，均有上感史，其中,5,例以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症，极短时间发生阿,-,斯综合征、心源性休克及心功能不全。,1,例以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。,11,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心电图的诊断价值,可有各种,ECG,改变，缺乏特异性,ECG,异常，诊断,VMC,的重要指标之一；儿童,VMC,常见的,ECG,异常：异位节律（室早最多），,ST-T,改变，房室传导阻滞等,ECG,异常 ,VMC,ECG,正常，诊断,VMC,应慎重,12,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,Holter,的诊断价值,24h,监测，更多心电信息（,10-16,万个心动周期）,新出现或有动态变化的心电图异常，对,VMC,的诊断意义更大,提高心律失常的检出率,对心律失常定性，定量分析,发现一过性或潜在危险性心律失常,监测心律失常的昼夜变化规律及其及活动的关系,13,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,超声心动图的诊断价值,常规,Echo,监测心脏大小及心功能,观察局部室壁运动,彩色多普勒组织成像（,DTI,）,监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（,1993,）,94,例,VMC,常规,Echo,显示,16,例（,17%,）局部室壁运动减弱；而,DTI,及正常儿比较均有不同程度的减弱,可监测,VMC,的治疗和预后,14,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,放射性核素的诊断价值,锝心肌断层显像,(SPECT),非门控,门控,(SPECT),：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高,正电子发射扫描（,PET,）,可观察心肌细胞活性,15,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值,心肌酶谱,心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌 酶谱增高也可见于其他非心血管疾病,强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值,CKMB,，,羟丁酸脱氢酶,(HBDH),等,只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程,丙酮酸激酶（,PK,） 同,CKMB,糖原磷酸化酶（,GAPP,）心肌损伤早期指标,16,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值,非酶类蛋白血清标志物,心肌肌钙蛋白,T,或,I (,特异性较,CK-MB,高）,心肌肌球蛋白,肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性指标,心源性脂酸蛋白 微小心肌损伤指标，敏感性高,17,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿,VMC,重要的鉴别诊断, 受体功能亢进症,学龄期及青春发育期儿童，女性多见,具交感神经兴奋症状，多样性，易变性,ECG,多为窦性心动过速及,STT,改变,Holter,监测，有明显昼夜规律，白天活动时,ECG,改变明显，夜间入睡后减轻或消失,心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性,除外其他器质性心脏病,18,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿,VMC,重要的鉴别诊断,心脏神经症,学龄期及青春发育期儿童，女性多见,较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见,常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现,及症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征,未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据,19,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿,VMC,重要的鉴别诊断,心内膜弹力纤维增生症,多见于婴儿,以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大,超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生,本病也可能是,VMC,的发展结果,20,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿,VMC,重要的鉴别诊断,原发性扩张性心肌病,慢性起病，无急性心肌炎病史,以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征,心肌酶谱多正常,多认为是,VMC,迁延演变而致，,12%,及,VMC,有关,21,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,病原学诊断,气管吸出物多种病毒的,PCR,检测，及心内膜活检结果相似,据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达,50,70%,，已成为婴幼儿,VMC,常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高,22,病原学治疗,病毒唑 柯萨奇病毒,阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒,更昔洛韦 巨细胞病毒,干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒,黄芪,病毒性心肌炎的治疗进展,23,营养心肌及抗氧化治疗,大剂量维生素,C,治疗,1.6 -,二磷酸果糖,(FDP),环磷酸腺苷（,cAMP),辅酶,Q10,ATP,、辅酶,A,、细胞色素,C,卡托普利,(Catopril),维生素,E,病毒性心肌炎的治疗进展,24,免疫调节治疗,丙种球蛋白,IVIG,减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能， 提高生存率,典型用法：,1g/kg,（,12h,缓滴）,X 2d,美国（,1990,始）为,VMC,常规用药,确切疗效有待更多病例,病毒性心肌炎的治疗进展,25,肾上腺皮质激素的应用,目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克，改善心肌功能和机体一般状况,临床上对应用激素仍有争议,一般不宜常规应用，尤其早期,VMC,多用于重症病例,心源性休克,III,度房室传导阻滞,重症心力衰竭其他治疗无效,暴发型,VMC,病毒性心肌炎的治疗进展,26,心律失常的治疗,期前收缩 早博不多，无症状，多不给药物 若早搏较多，有症状或,ECG,呈多源者治疗,SVT VMC,多为房性或交界性,VT,需及时治疗,房室传导阻滞 高度或,III,度,营养心肌,+ IVIG +,甲强冲击（,15-40mg/kgd3d,）,异丙肾,临时起搏 永久起搏,病毒性心肌炎的治疗进展,27,心律失常的治疗,房室传导阻滞 高度或,III,度,制定治疗方案需综合分析,病因,病程,是否经过有效治疗,Holter ECG,有无,AVB,间断出现,经济能力,北医有多例,CAVB,2 months,恢复,病毒性心肌炎的治疗进展,28,Thank you for your attention,29,