常见器官移植手术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见器官移植手术的麻醉,前言,同种异体器官移植是近,50,年发展起来的新技术，主要用于治疗各种生命器官的终末期功能衰竭。,1954,年首例肾移植手术成功。,据中华医学会器官移植学会不完全统计，截至,2003,年，我国累计完成器官移植,5.5,万余例。其中，肾移植,5,万多例，目前每年完成超过,5000,例，数量仅次于美国；肝移植,3000,多例，仅去年就完成,1500,例。,心脏移植取得突破，还开展了胰肾联合移植、肝肾联合移植、心肺联合移植等高难度手术。,1990,年诺贝尔生理医学奖得主,美国医学家默里与托马斯由于在人类器官、骨髓移植方面的突破性成果共同获得诺贝尔奖。,1959,年默里完成了世界首例非同卵孪生子之间的肾移植手术。,60,年代末托马斯完成了多例白血病患者的骨髓移植。他们采用放射疗法和化学疗法有效地克服了病人移植术后的异体排斥反应，为器官和组织细胞移植的成功奠定了基础。,器官移植有三大障碍,1.,人类器官越来越不能满足人类自身的需要。,2.,经费的短缺，严重妨碍着器官移植的发展。以我国的肝脏移植为例，移植第一年就需要医疗费用约,30,万,40,万元，以后服用免疫抑制剂每年需要,10,万元左右的费用。,3.,排斥反应,四大领域有待突破,无需服用抑制免疫力药物,肾脏移植无需统一血型,干细胞,取代器官移植,动物器官取代人体器官,General Contraindications to Organ Transplantation,1. Incurable malignancy,2. Old age,3. Active systemic or incurable infection,4. Other major systemic disease,5. Morbid obesity,6. Current alcohol, drug, or tobacco abuse,7. Emotional instability,8. Unsupportive social milieu,肾移植术的麻醉处理,肾移植的评估与决择,一、是否考虑移植：,二、与移植医师们的联系：,三、术前评估：,四、寻找供肾,:,五、登记与等待,:,六、做出最佳决择,肾移植病人的病理生理特点,1,、水、电解质、酸碱平衡紊乱,2,、循环系统：高血压、尿毒症性心脏病、充血性心衰、肺水肿,3,、血液系统：贫血、凝血障碍,4,、其他：胃肠道功能、感染、低蛋白血症,麻醉前评估和准备,全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定,ASA,分级并参与手术前讨论。,麻醉前评估,1,、一般情况：,2,、肾衰引起的病生改变纠正情况：,3,、其他并存疾病：,4,、免疫抑制状态与感染：,麻醉前准备,1,、充分透析：纠正水、钠平衡失调,2,、纠正严重贫血,3,、控制高血压改善心功能,4,、控制感染：,5,、禁食,6,、治疗并发症：,7,、保护动静脉瘘：,8,、麻醉前用药：,麻醉处理,麻醉药物的选择,肾移植术麻醉药的选择有三个原则：,A,药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；,B,无肾毒性；,C,药物作用时间短。,麻醉药物的选择,吸入麻醉药：,选用：氟烷、异氟醚、安氟醚、七氟醚、氧化亚氮,禁用 ：甲氧氟烷,静脉麻醉药：,异丙酚、芬太尼等,肌松药：,阿曲库铵,维库溴铵、琥珀胆碱,局麻药,：不加肾上腺素,麻醉方法的选择,全身麻醉：,适用于严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术。,肾移植手术全身麻醉,（,1,）优点：,能供给满意、无痛的手术条件。,良好的肌肉松弛作用。,保证呼吸道通畅和充分供氧。,（,2,）缺点：,全身麻醉对生理影响较为复杂。,具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。,麻醉方法的选择全麻,全身麻醉：,1,、全麻诱导：,动脉血压不低于,100 mmHg,，不高于基础血压的,20%,；无呛咳、无躁动；,SpO2,不低于,95%,；,PetCO2,在正常范围内。,2,、全麻维持：多采用静吸复合麻醉,麻醉方法的选择,CEA,优点：,a.,无全身麻醉的缺点。,b.,对呼吸、代谢等生理功能影响小。,c.,硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用。,麻醉方法的选择,CEA,缺点：,a.,阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。,b.,凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿刺和置管要轻巧。,麻醉方法的选择,CEA,1.,穿刺点：多采用两点穿刺,上管选择穿刺点为,T,1112,、,T,12-L1,间隙,下管选择穿刺点和,L,23,或,L,34,。,2.,麻醉平面：,覆盖下腹部和盆腔,上达,T,10,，不超过,T,8,，下至,S,5,麻醉方法的选择,CEA,注意事项：,A,严格遵循无菌技术；,B,穿刺置管应轻柔；,C,最后一次透析应距手术时间至少,24,小时；,D,严格控制麻醉平面上界不宜超过,T8,，慎用,-,受体阻滞药；,E,适量补液；,F,一般采用双管阻滞，以求阻滞完善,。,麻醉管理要点,术中保持循环稳定、氧合良好，电解质,与酸碱平衡，麻醉经过平稳,:,1,、保证移植肾的血液灌流：防治低血压、 高血压,2,、监测血清钾：,3,、注意尿量：,4,、配合手术用药：,麻醉管理要点,5,、做好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。,6,、供肾者的麻醉：,（,1,）要求安全舒适。,（,2,）肾摘下之前应静脉注入适量（,1mg/kg,）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。,术中监测,术中监测应包括直接桡动脉测压、,CVP,、体温、,SpO2,、,ECG,、血气分析、电解质测定及各种特殊监测，详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。,术后监测治疗,1,、加强生命体征的监测,2,、保持周围环境消毒及空气灭菌；,3,、加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施；,4,、气管内全麻的病人，一般宜持续机械通气至术后,1224,小时方考虑拔管；,5,、加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应：,B,超,6,、积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症，促进早日康复；,7,、尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间；,8,、免疫抑制药的应用。,肝移植术的麻醉处理,肝移植手术病人特点,1,、多为晚期肝病，肝功能很差。,2,、肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过,15,分钟肝细胞的酶活性即消耗竭。,3,、肝移植手术难度大、时间长、出血多（,1000-10000ml,）。,4,、病人常伴有神经系统、循环系统、呼吸系统、肝、肾功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机制障碍等。,5,、对麻醉药耐受差。,麻醉前准备,1,、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。,2,、麻醉前用镇静药（安定或咪啶安定）及抗胆碱药（阿托品或东莨菪硷）。,麻醉方法,1.,全身麻醉：,2.,全麻插管复合连续硬膜外阻滞,尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。,麻醉管理,1,、无肝前期：,2,、无肝期：,3,、新肝期：,4,、保温：,5,、特殊用药,Summary of Orthotopic Liver Transplantation,Stage,Surgical Maneuvers,Physiologic Alterations,Preanhepatic,Dissect porta hepatis,Acute decompression of ascites,Mobilize liver,Hemorrhage (venous collaterals),Anhepatic,Portal venous clamp,Obstruction of venous return,Inferior vena cava, hepatic arterial clamp,Oliguria (venous congestion),Venovenous bypass (adults),Atelectasis, decreased compliance,Retraction on diaphragm,Citrate intoxication,Summary of Orthotopic Liver Transplantation,Stage,Surgical Maneuvers,Physiologic Alterations,Neohepatic,Inferior vena cava anastomosis,Hemorrhage, coagulopathy,Flush allograft,Hyperkalemia,Portal venous, hepatic arterial anastomoses,Hypothermia,Biliary drainage,Metabolic acidosis,Summary of Orthotopic Liver Transplantation,Stage,Surgical Maneuvers,Physiologic Alterations,麻醉后的处理,应在,ICU,继续监测循环、呼吸功能、电解质、凝血功能、血气分析和排斥反应，并根据情况给以适当处理,作业或思考题,:,1.,如何对肾移植病人进行麻醉前评估和准备？,2.,肾移植病人麻醉处理原则是什么？,谢 谢,!,