小儿肾积水新进展科普[2]

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿肾积水新进展科普2,小儿肾积水新进展科普2小儿肾积水新进展科普2,肾积水 ，许多年轻准爸爸妈妈的苦恼，怀孕体检肾盂扩张积水，怎么办？孕期发现重度肾积水孩子要保吗？,孕期体检发现产前畸形,50%,以上和肾有关，其中大部分是肾积水。,临床年轻医生的烦恼：超声波体检小孩肾盂扩张分离，紧张的家长问，碍不碍事？要不要手术？,先天性肾盂输尿管连接部梗阻性积水,(UPJO),是小儿泌尿生殖系中常见的畸形，随着产前超声检查的普及和胎儿外科的发展,近年来其发病率有明显上升趋势，其病因至今仍不十分清楚,但诊治水平有明显提高,疗效满意,。,.,发病率,1/600-1/800,，约占产前缺陷,50%,，妊娠发病率从,0.02%,上升到,1%,。,病理及生理：,1,岁肾盂容量,1-1.5ml,5,岁以内，约为,1ml/,岁，,5,岁以上,5-7ml,。肾盂积水约,50%,合并其他泌尿系畸形，主要为对侧肾脏。,二、病因,1,、肾盂、输尿管连接部狭窄 为最常见的原因。,肾盂、输尿管连接处或输尿管起始段肌层增厚或纤维组织增生，并无明显炎性变化；,肾盂、输尿管连接处有大量胶元纤维介于肌细胞之间使肌细胞互相分离，不能传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传递，产生肾积水。,2,、肾盂、输尿管连接处瓣膜,形成一个内在性活瓣样结构引起梗阻。,3,、迷走血管压迫,这种血管来自肾动脉或直接来自腹主动脉而供应肾下极的血循，使输尿管跨过而受压造成梗阻。,4,、高位输尿管,在正常情况下输尿管起始部连接肾盂的最低位形成漏斗状，有利于尿液引流，若输尿管起始部偏高则造成拆角或活瓣样作用。,5,、输尿管起始部扭曲或粘连折迭。,三、临床表现,轻度肾积水多无症状，中重度肾积水可出现腰部疼痛，小儿多数以腹部肿块就诊。,1,、腹部包块,在大多数病例中为首要的早期症状。最易被家长发现和引起重视。肾积水包块的特征：可时大时小，甚至完全消失。,2,、腰部疼痛,由于肾脏扩大，包膜被牵拉，往往为钝痛，位置不固定。,3,、尿路感染,表现为脓尿和膀胱激惹征,(,尿频、尿痛、尿急,),， 严重时可出现全身症状，高热、寒战、败血症等。,4,、血尿,由于肾盂压力升高，肾盏扩张、髓质血管拉长断裂所致。局部损伤或并发结石也可产生血尿。,5,、胃、肠道功能紊乱,由于肾盂、肾盏扩张所引起的反射作用或内脏神经受压所致。主要表现为食欲不振、发作性恶心、呕吐等。,6,、高血压,肾积水影响肾血流量、肾素分泌增加使，而产生高血压。,7,、尿毒症,双侧肾积水或孤立肾积水晚期，若不及时治疗，肾功能严重破坏，甚至出现急性或慢性尿毒症，产生肾性佝偻病、发育生长缓慢。,四、辅助检查,1,、,B,超检查,简单、安全、无损伤、可反复进行。,B,超既可以判断包快的性质,(,囊性或实质性,),，又可判断包快的位置和大小。,是肾积水首选的筛查方法。,IVP (IVU),可以了解患侧肾盂、肾盏扩张的情况；患侧肾功能，据显影时间判断，正常肾一般,3,5,分钟即显影，显影时间长、造影剂淡说明肾积水重、功能差；对侧肾功能；可显示梗阻部位。,对轻,-,中度肾积水的诊断具有价值。,磁共振水成像,(MRU),是一种泌尿系三维成像，无辐射、无创伤、不需注射对比剂。适用于婴幼儿、严重肾功能不良和碘过敏者。,缺点是不能评估肾功能及扫描时间长。,核素肾图,(SPECT),为,MRU,检查不足的补充。,利用单位时间达到肾脏的标记物来估计肾脏的血运情况以及吸收、分泌、排泄功能,。,CTU,是快速容积扫描、静脉注射对比剂、计算机三维重建三者的结合。,可获得包括肾实质整个尿路的三维立体图像。具有分辨力高，图像清晰、直观的特点。不仅能提供尿路形态学资料,了解梗阻部位,可根据患肾有无强化、强化程度、肾盂内对比剂的浓度等判断肾功能,为治疗方案的确定和预后的判断提供可靠的依据。,64,层螺旋,CT,的出现,已成为一种新的非侵入性的检查方法。,2,、,CT,检查,CT,扫描可以确定包块的具体解剖位置、范围、形态、大小及性质：,腹部,CT,强化：左肾盂明显扩张，呈球样扩张，肾盂与输尿管交界处以下中上段输尿管排泄期未见显影，双肾上腺，右肾大小、形态及密度未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。提示：左肾积水，左肾盂与输尿管交界处狭窄不除外。,六、治疗,治疗原则,解除梗阻尽可能保留患肾，行肾盂成形术。,手术时间的选择：,(1),暂观察、定期复查,对没有症状的轻度肾积水可暂不手术，严密观察、定期复查。,(2),尽早手术,凡是中度以上的肾积水或观察病例经定期复查发现肾积水加重，并发感染、结石者均应尽早手术治疗。,对学龄儿童如出现反复发作性腰腹部疼痛伴尿路感染，,B,超和影像学检查提示为轻度肾积水或有输尿管上段扩张，往往是输尿管炎性息肉，应尽快手术。,新生儿肾积水的治疗,妊娠发现肾积水，应该在生后,1-3,周复查。,新生儿单侧肾积水是良性疾病，而真性交接部梗阻引起肾积水小于,15%,。,新生儿肾积水有自行改善，肾积水不继续加重，肾功能不继续受损，绝大多数不需要手术。,80%,肾积水不会继续加重,多于新生儿肾积水，首先要确定是否有梗阻。超声波和利尿性肾图随访如果分肾功能大于,40%,或者逐渐改善，超声波肾积水无进行性加重。新生儿双侧肾积水也存在自行改善的可能性，大多数患儿只需保守治疗。,Minu bajpai,等,16,例双侧中重度新生儿肾积水进行随访，证实对新生儿双侧患儿保守是安全的，,78%,肾积水有改善，,10%,无变化，仅,12%,肾积水加重或有症状需要手术。,国内外对于新生儿肾积水手术时机观点相同，,Dhillon,推荐,3,月，有人推荐,6,月，还有,1,岁，但一致原则是避免进行性肾功能损害或积水加重,一般来讲，生后,3-6,月，肾盂前后径小于,20mm,很少出现肾损害，肾盂前后径小于,30mm,，肾功能损害小于,60%,，当肾盂前后径大于,50mm,，损害可达,100%,。,新生儿期超声诊断标准,美国小儿泌尿学会确定了一种简单、标准化的分度方法,分为四级：,1,级：肾盂轻度分离；,2,级：除肾盂扩张外，一个或几个肾盏扩张；,3,级：所有肾盏均扩张；,4,级：肾盏扩张伴有肾实质变薄。,新生儿肾积水,手术时间及必要性仍存在争论，近年来我科采取的方法为：产前诊断的胎儿肾积水出生后,7,10d,应做超声检查，出生后仍有明显积水者，应进一步检查评价其预后及决定处理措施。,对于肾盂直径较大、积水程度严重,(3,4,级,),、相对肾功能降低或者症状十分明显者则应尽快手术。而对于肾积水程度较轻，一般,2,3,月复查一次超声波，在随访过程中积水无加重者，则不急于手术干预，应继续观察至积水减轻或消失。,治疗,离断性肾盂成形术是较理想的术式,被誉为治疗,PUJO,的“金标准”。,开放性手术,腹腔镜手术,微创开放手术,开放手术,方法简单、直接、吻合准确，疗效肯定,。,切口的选择：,传统腰部斜切口 适用于大龄儿童和肥胖儿；,腰腹部横切口 适用于,3,岁以下婴幼儿为宜；,腰背部小切口 适用于小龄儿肾外型肾盂者。,手术方法：,切除病变后将残留肾盂低位与输尿管斜吻合，术中,应尽量切除扩张的肾盂，以免影响手术效果。,引流选择：,传统的置肾盂造瘘和支架管，同时放置肾周引流；,置双,J,管同时置肾周引流；,仅放置肾周引流。,腹腔镜手术,:,是治疗,PUJO,的微创外科新技术，与开放手术相比,它具有创伤小和术后恢复快等优点，但腔镜手术既要有腹腔镜的设备，要熟练的腔镜技术，技术操作较复杂，尤其是重度肾积水处理较困难,(,学习曲线,),、另外其手术效果需长期随防观察，费用较高，目前仍没有完全普及。多人提出腹腔镜在小儿，特别是,10,岁以下小儿优势不明显，一些学者提出，,6,月以下小儿。禁止使用腹腔镜，同时指出，婴幼儿腹腔镜肾盂成形术，需要更多前瞻性研究。,微创小切口开放手术,2006,年，美国丹佛儿童医院的,Jobk Chacko,等报道了,74,例采用微创小切口治疗,UPJO,所致肾盂积水的患儿 。,5,岁以下采用,1.5-3.0cm,切口治疗肾积水。,2009,年，在四川全国小儿泌尿外科会议上，我们报道了我们采用的微创小切口术式，切口,1.5-3cm,。,预后,单侧肾积水预后良好，如在婴儿期手术对侧肾还没有产生代偿性肥大前，解除梗阻后只要肾发育正常，患肾能获得良好的功能和形态的恢复，如果手术对侧肾已代偿性肥大，一般只能保存患肾原有的肾功能。,孤立肾或双侧肾积水 如在,2,岁前手术，多数病例肾功能可恢复到正常水平，而双侧重度肾积水的大龄儿童在成年后可出现肾功能衰竭。,疗效判定,肾积水术后经定期,B,超及影像学检查显示肾体积较术前变小、积水量减少，无腰腹部疼痛，无尿路感染等症状即达到治疗目的。,大部分病例术后,B,超检查仍提示有积水存在，不应视为手术失败。,术前,CT,：左肾重度积水 术后,CT:,双肾积水明显减轻，,右肾轻度积水 左肾实质接近对侧,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,