小儿肺炎支原体肺炎[课件]

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿支原体肺炎,Mycoplasmapneumoniuepneunonia,勒流医院儿科由玲,1,支原体肺炎,由肺炎支原体（MP）（ mycoplasma Pneumoniae ）引起的肺部炎症,过去称为非典型肺炎,可有肺外症状全身器官的病变,2,主要临床特点,发热、咽痛、咳嗽及肺浸润，咳嗽为顽固性剧烈咳嗽,肺部X线特征象较明显,肺部体征相对较少,大环内酯类抗生素治疗有效,3,病原学,引起人类呼吸道感染的支原体是MP,支原体是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物,大小介于细菌和病毒之间（0.15-0.3um）,无细胞壁、无鞭毛、无动力、着色难、G-,有膜及胞浆抗原,MP是引起儿童和青壮年呼吸道感染和全身性病变的常见原因,4,流行病学（一）,MP 感染为全球性，全年四季散发发病,3-5年有一次地区性流行，如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月，持续一年二个月之久。,近年来发病率显著增高，约占小儿呼吸道感染的30%,发病年龄以学龄儿童及青少年好发,5,流行病学（二）,发病年龄有提前趋势，婴儿也可感染,通过飞沫传播,潜伏期即有传染性,症状缓解后数周仍有传染性,家庭成员受感染机会多,6,发病机理,MP进入下呼吸道后黏附在气道上皮细胞表面,黏膜上皮破坏,纤毛运动丧失或纤毛脱落、粘膜下细胞浸润,呼吸道上皮细胞吸附作用,7,发病机理,肺炎是患者对支原体及其代谢产物的过敏反应,肺外器官病变发生可能及感染后产生的免疫复合物和自身抗体有关,有人认为MP可通过淋巴细胞和血流直接侵犯N.S和心脏,免疫学机理,8,病理学(一),肺部病变主要为间质性肺炎、支气管肺炎和急性支气管肺炎,肺泡内少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿,间质常有炎性细胞浸润,支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润,胸膜有纤维渗出性炎症,9,病理学(二),中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓炎,心脏疾病患者可见心肌、心包炎症,尸检病例发现有DIC、管内有血栓形成和栓塞,10,临床表现,发病年龄,潜伏期,最常见为5-19岁,婴幼儿和老年人也可感染,五岁以下婴幼儿隐性感染及轻症支气管炎多,年龄越小越不典型,2-3周,可长时期带支原体状态,11,临床表现,起病,多隐匿起病,- 患儿有先驱上呼吸道感染症状,严重病例表现似爆发肺炎，迅速恶化，,甚至死亡,12,临床表现,一般表现,发热：热峰38-39，热型不定，热程1-12周,畏寒、乏力、头痛、咽痛,恶心、呕吐和腹泻等,13,临床表现,呼吸道症状,咳嗽：初为干咳，后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽,少量粘液痰或无痰，偶有咯血,喘憋或呼吸困难：婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难,胸痛：年长儿诉胸骨后痛,14,临床表现,整个病程中肺部可无阳性体征,少数病人有局限性干、湿罗音，但迅速消失,一般无实变体征，少数有胸腔积液体征,可有咽充血，鼓膜炎症，扁桃体渗出性炎症,和颈淋巴结触痛,体征,15,临床表现,胸部X线表现,75-90%病变在下叶,病变在一处或多个部位,病变以右下叶为多,双侧病变占10-42%,病变部位,16,临床表现,胸部X线表现,病变形状,常显斑片状浸润影,20%呈现均匀浸润影似细菌性大叶肺炎,10%有肺不张,个别呈现多发性肺段浸润,20%胸腔少积液,大量积液或双侧积液者少见,17,临床表现,MP 肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿,肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周,18,MP肺炎的肺外表现,皮肤、粘膜损害,皮疹发生率3-30%，多见于5-20岁,皮疹形态多样,Stiven-Jonsen综合症：疱疹或大疱合并溃疡性口炎,及渗出性结合膜炎，预后严重，为异常免疫反应,19,MP肺炎的肺外表现,神经系统损害,可有无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、,小脑共济失调、周围N炎等,脑膜炎时CSF可有淋巴细胞增高,发病率约占MP感染的0.1%，占非细菌性,脑膜炎的5%,20,MP肺炎的肺外表现,血液系统并发症,33-76%病人有冷凝素升高,53-83%病人血清直接coombs试验阳性,血小板减少,免疫性溶血，DIC,溶血机理：,冷凝素抗体激活补体而发生溶血,MP感染使过氧化物增高,红细胞膜的变性,21,MP肺炎的肺外表现,心血管系统的并发症,可有心肌炎、心包炎、急性心衰等,部分无临床症状仅心电图异常,严重病例可死亡,心脏受累可由MP直接侵犯或免疫损害,22,MP肺炎的肺外表现,消化系统症状,肌肉关节损害,12-40%伴胃肠道症状,可有肝肿大、急性肝炎、肝功能异常等,有非特异性肌肉痛和关节痛,23,实验室检查,MP的分离培养,采集患者咽试子、痰、支气管肺泡灌洗液培养,和分离MP,CSF，心包积液或中耳分泌物也可培养分离支原体,病原培养诊断可靠，但难度大，无助早期诊断,24,实验室检查,血清学检查是确诊MP感染最常用的方法,MP感染后，刺激B细胞产生IgM及IgG抗体、IgA抗体,特异性IgM抗体测定有诊断价值,常用方法有补体结合实验、间接血凝实验、间接免疫,荧光实验及酶联免疫吸附实验（ELISA）。,省时、简便和经济，但敏感性特异性不理想,颗粒凝集法及采用MyCO-试剂盒检测MP特异性,IgM效果较理想，MP-IgM1：80为阳性,25,实验室检查,荧光定量PCR（FQ-PCR）技术,可快速、敏感、准确、定量检测标本中MP-DNA,有助于临床早期诊断,可检测痰、血、脑脊液、胸水等标本,26,实验室检查,冷凝集试验,冷凝集素属IgM型抗体,为非特异性反应,肝病、溶贫、传单等滴度不超过1：32,27,实验室检查,血清学检查的临床意义,MP-IgM及IgG是诊断MP感染的可靠指标,MP-IgG阳性不一定表示MP现症感染,MP-IgM阳性提示近期感染,血清抗体阳性只作为MP感染诊断依据，不作为,是否继续用药依据,IgM于感染后一周左右出现,10-30天达到高峰,12-26周消失,MP-IgM最佳检测时机为发病10天后,28,鉴别诊断,肺结核；,细菌性肺炎；,百日咳；,伤寒；,传染性单核细胞增多症；,风湿性肺炎。,29,治疗,小儿MP肺炎的治疗及一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。,30,1.一般治疗,呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达12个月之久。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。,31,护理保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。,32,氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法及一般肺炎相同。,33,2.对症处理,祛痰目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。,34,平喘对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。,35,治 疗,大环内酯类抗生素对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性,红霉素为首选,剂量：30-50mg（kg.d）,用法：ivgtt或口服,副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等,静滴可有静脉炎,抗生素,36,治 疗,新一代大环内酯类抗生素,对酸的稳定性增加，服后生物利用高度,组织穿透性好，且有抗生素后效应,服用剂量及次数减少，不良反应率低,剂量：阿奇霉素10mg/kg.d。Ivgtt或口服，Qd,罗红霉素 5-10mg/kg.d 口服分两次,抗生素的应用,37,治 疗,大环内酯类抗生素的选择及疗程,重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素,静滴5-7天退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法,总疗程：3-4周或更长,对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素,重症MP肺炎时可联合应用抗生素如利福平,抗生素,38,治 疗,关于皮质激素、丙种球蛋白应用问题,MP肺炎一般没有应用皮质激素的指征,一般MP肺炎不需要输丙种球蛋白,重症肺炎、闭塞性支气管炎、严重肺外并发症等,可加用皮质激素,39,肾上腺糖皮质激素的应用,因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次510mg/kg，静滴；或地塞米松0.10.25mg/(kg次），静滴；或强的松12mg/(kgd)，分次口服，一般疗程35d。应用激素时注意排除结核等感染。,40,护理措施,1.积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人，给予生活上的照顾。,41,2.注意观察呼吸次数及深浅情况，如出现口唇紫绀，呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入，有条件可静滴强的松或地塞米松等，以缓解症状。,42,3.每天观察体温变化，轻度发热可予以30%酒精或温水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、穿琥宁、清开灵注射液等。,43,4.注意咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰。口服甘草合剂、必嗽平。如干咳不能入睡时，可口服可待因0.3克。,44,5.保持室内清洁，空气新鲜，室内温度一般在1820为宜，湿度以60%65%为佳。,45,5.肺外并发症的治疗目前认为并发症的发生及免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。,46,6.注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加抗病能力，预防交叉感染。,47,预防,近年来国外对肺炎支原体疫苗进行了不少研究，制备了灭活疫苗及减毒活疫苗。Wenzel(1977)观察福尔马林灭活的肺炎支原体疫苗，有一定效果。,48,谢 谢,49,