左上腹痛,急腹症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左上腹痛,急腹症,左上腹剧烈疼痛1天，胸、腹透视正常 急腹症？肺炎？,患者女性，54岁,主诉,：腹痛,1,天加重,1,小时,现病史：,患者于入院前,1,天于卧位休息中，突发左上腹疼痛,，持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛加剧时呈刀割样，每次持续10,到,20,分钟。来诊后不能平卧，卧位疼痛加剧。,无恶心呕吐，,无腹痛腹泻，,无寒战，无咳嗽咳痰，无喘憋，无呼吸困难，无心悸，无头晕头痛，无抽搐及意识障碍。,既往史：,2型糖尿病,8,查体,T 3,7,.4,C P,1,13,次/分 R,18,次/分,BP 110/70mmHg,神志清，精神差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，心率,113,次,/,分。腹软，上腹固定压痛,。以左上腹为主，肾区叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。病理反射未引出。,腹痛原因待查,输尿管结石？,脾梗死？,其他急腹症？,其他系统疾病？,辅助检查,1.血常规,：WBC 18.7,*10,9,；RBC4.75,*10,12,；,HGB 143g/L ; PLT 312,*10,9,;N 77.7%。,2,.ECG,：,窦速。,3.超声：,胆总管略宽；肝回声正常（轻度脂肪肝）；泌尿系超声未 见异常。,4.腹透无异常。,5.胸透：右肺下野可见部分粘连；左肺多方位观察，未见积液及其他异常。,6,.,尿常规,：白细胞+,葡萄糖3+,白细胞镜检：150,个/HP,初步诊断如何,全面,考虑?,了解腹痛的发生机制，有助于判断腹痛的原因,腹痛的发生机制,1.内脏性腹痛：由于腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛,特点,为：,a.疼痛部位不确切，接近腹中线,b.疼痛感觉模糊，多为痉挛不适、钝痛 灼痛,c.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。,腹痛的发生机制,2.躯体性疼痛：指痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。,特点,：,a.定位准确，可在腹部一侧,b.程度剧烈而持续,c.可有局部腹肌强直,d.腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,腹痛的发生机制,3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体的体表部位，内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，一起该节段支配的体表部位的疼痛。,特点:,定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等,。,诊断要考虑双向因素,1.疾病本身因素（急性腹痛常见原因）,1,）,腹腔器官的急性炎症,：急性胃炎 急性肠炎急性胆囊炎,2,）,空腔脏器阻塞或扩张,：肠梗阻 泌尿系统结石,3,）,脏器扭转或破裂,：肠扭转 肠绞窄 胃肠穿孔 脾破裂 大网膜扭转 异位妊娠,4,）,腹膜炎症,:多有胃肠穿孔引起少部分有自发性腹膜炎,5,）,腹腔内血管阻塞,:缺血性肠病 门静脉血栓 夹层腹主动脉瘤,6,）,胸腔疾病所至的腹部疼痛,: 肺炎 肺梗死 心绞痛 心肌梗死 胸膜炎 食管裂孔疝 急性心包炎 胸椎结核,7,）,全身性疾病所致的腹痛,:腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 血卟啉病,2.医者、检查者及技术等因素,主要疾病鉴别要点,1.缺血性肠病,：腹痛重，体征轻，弥漫性疼痛，很少出现局限性，且伴有麻痹性肠梗阻的特点。,1,2.肺栓塞、脾栓塞,:胸痛症状先出现，血象可基本正常，发热在胸痛后出现，多见于胸痛出现后1-2天。,2,3.夹层主动脉瘤,：急起撕裂样剧痛，伴虚脱表现，血压下降不明显甚至上升，两侧肢体动脉血压明显不相等等症状。,3,基本检查未见明显异常,胸部透视仅右肺下野可见部分粘连，,左侧肺多角度观察未见明显异常。,1,肝胆、泌尿超声等初步排除肝胆、泌尿疾病,2,腹部透视正常可初步排除膈疝，肠穿孔等,3,4,ECG正常可初步排除心肌梗死等心脏病变,如何进一步检查？,病人腹部疼痛剧烈，不能平卧，而基本检查均未见明显异常.,如何重新调整思路？,到底忽视了哪些问题？是对病因考虑不够充分，还是检查不够彻底？,急性左上腹剧烈疼痛,基本检查几乎无异常,如,何,考虑？,如,何,进,一,步,检查？,检查手段的简要分析,1.透视,：,优点,：,可多方位观察;操作方便，费用低，可立刻得出结论。,缺点,：影响对比度及清晰度差，难以观察密度差别小的病变以及密度与 厚度较大的部位，如头颅、脊柱、骨盆等。胸透不易发现细微病变，仅作为胸部摄片的补充检查。死角多、局限性大、主观性大。,2.X线片,：不能区分病变是在肺部还是在胸膜。,急性炎症在X线片上难以显示。,3.CT,：肺部组织复杂，用CT对于含气的肺组织、肺间质、软组织、血管、,胸膜、肋骨、心脏、心包等均有较高的识别率。,注：当胸膜无积液仅有炎症时胸片、CT均可无异常。,透视、胸片易留死角,1.脊柱旁,2.心影后,3.纵隔内,4.肋膈角,(,后肋膈角靠近脊柱,),5.,肺尖,6.,被锁骨遮挡处,注：X线片前弓位站立后倾，主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变。,接下来应用何手段进行检查？,进一步检查,全面综合分析后，对该病人进行了胸腹部CT扫描，结果显示：,两肺均可见部分斑片状影，右侧肺有部分胸膜肥厚和粘连，左肺在脊柱左前方可见少量积液。,胸部,CT,胸,CT,诊断,双肺肺炎,1,左侧胸膜炎,左侧胸腔积液,(,少量,),2,尿路感染,3,胸膜炎主要症状鉴别特点,1.,尖锐痛：,腹痛很少为尖锐痛，而胸膜痛常为锐利痛。,2.,胸膜痛患者常可指出确切部位，而缺血性痛多指不出具体部位。,3.,胸膜炎常与呼吸和胸部运动相关，在深吸气和平卧位时可加重。,对疼痛的检查,1.抱头仰卧起身，出现疼痛：多为胸部、腹壁、胸膜、膈肌等部位有病变，受牵拉而导致疼痛。,2.膝胸卧位看是否可缓解。,3.,绷紧腹壁进行叩击。,4.,使腹肌放松，抓捏腹壁疼痛：多不是腹腔内脏器病变，而是皮肤、软组织的病变。,根据疼痛发展判断疾病性质,疼痛渐重的考虑,a.以小时为单位多为炎症引起。,b.以秒来计算的多由于肌电性，如穿孔、梗阻、扭转等。,经验教训和心得,1,.对以单一系统为主要临床表现的患者，诊治思路不能局限于该系统；对于不同系统临床表现并存的患者尽可能找到可以用一元论解释的原因。,经验教训和心得,2.熟悉各种检查技术的利弊，能够在正确的时机选择适当而灵敏的技术手段来帮助诊断疾病。否则即使判断思路正确，而没有正确检查结果的支持也难以做出正确的诊断，反而会被所谓的“高科技”所误导。,经验教训和心得,3.高度重视物理检查。细节决定成败，仔细而准确的物理检查可帮助扩宽思路。每一个细微的改变都可能提示病变，只有抓住每一个细节，才能促使做出准确而快速的诊断，才可减轻患者痛苦，减少患者不必要的检查支出。,“大医精诚”，不仅要做到“诚”，更要“精”。牢固掌握临床知识，灵活应用检查技术，不断充实自己，让自己在每一位病人的身上都能学到知识，才能逐渐壮大起来，成为一名优秀的医生！,循病求因,引起胸腔积液的主要病因和积液性质,漏出性胸水,渗出性胸水,脓胸（渗出性）,血胸（渗出性）,乳糜胸（渗出性）,充血性心衰,缩窄性心包炎,上腔静脉阻塞,肝硬化,肾病综合征,急性肾炎,腹膜透析,粘液性水肿,药物过敏,胸膜炎,膈下感染,胸膜恶性疾病,肺梗塞,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,气胸,胸部手术,各类肺感染,肺结核,胸穿后感染,胸外伤,气胸,食管瘘,肺结核,恶性肿瘤,肺梗塞,胸外伤,气胸,胸导管外伤,胸导管阻塞,The end,thank you!,