消化道出血-人卫8版by-tjw

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血,gastrointestinal bleeding,湖北民族学院附属民大医院,消化内科,谭家武,定义,消化道出血指从食管到肛门之间的消化道出血，是消化系统常见的病症。,临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者可危及生命。,部位与病因,上消化道出血：屈氏韧带以上；,中消化道出血：屈氏韧带至回盲部；,下消化道出血：回盲部以下；,（一）上消化道出血,常见病因,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性出血糜烂性胃炎,胃癌,胃溃疡并活动性出血,十二指肠溃疡并活动性出血,食道胃底静脉曲张,急性出血性胃炎,胃 癌并活动性出血,其他病因,1.,食管疾病：食管贲门黏膜撕裂征（,Mallory-Weiss,综合征）、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；,2.,胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物,贲门黏膜撕裂症并出血,3.,胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；,4.,胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿,（二）中消化道出血,肠血管畸形,克罗恩病,钩虫感染,肿瘤,缺血性肠病,肠系膜动脉栓赛,肠套叠,放射性肠炎,（三）下消化道出血,痔、肛裂,肠息肉,结肠癌,静脉曲张,炎症性病变,肠道憩室,血管病变、肠套叠,神经内分泌肿瘤,（四）全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、,SLE,、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、,Degos,病,（恶性萎缩性丘疹病）,血液病：血友病、白血病、,DIC,、原发性血小板减少性紫癜,其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病,重症溃疡性结肠炎,重症溃疡性结肠炎术后,临床表现,取决于,出血量、出血速度、出血部位及性质,间断、小量的隐性出血,以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现,急性大量出血,除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性休克严重情况,临床表现,呕血与黑粪,一般出血均有黑粪，可伴或不伴呕血。,呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块,黑粪多为柏油样，出血量大，速度快可以呈鲜红血便,出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性,临床表现,血便和暗红色大便,多为中或下消化道出血，一般无呕血；,上消化道出血量大而血液在肠道推进快亦可；,临床表现,失血性周围循环衰竭,其程度的轻重与失血的量与速度成正比,急性上消化道出血为显性失血：呕血、黑便外会引起心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克,临床表现,贫血和血象变化,Hb,、,RBC,、,Ret,（网织红细胞）、,WBC ,（,脾亢者例外,）；,3-4,小时开始出现贫血；,24-72,小时血液稀释达高峰；,急性出血：正细胞正色素；,慢性失血：小细胞低色素,;,临床表现,发热,一般不超过,38.5,度，部分,24,小时出现，持续,35,天；,氮质血症,BUN,肠原性氮质血症,:,大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起，,24-48h,达高峰，,5ml/d,OB,阳性,50ml/d,黑粪,胃内积血,250ml,呕血,程度,失血量,(ml),循环血量,症状,心率,血压,轻度,400,代偿,头昏 乏力,稍快,100,正常,中度,400800,下降,心悸 出汗口渴 晕厥,加快,100120,正常,/,轻度下降,重度,1000,明显下降,休克表现,烦躁 神志不清 四肢湿冷 尿少,明显快,120,明显下降收缩压,15-20mmHg,，心率增快,10,次,/,分）,休克：收缩压,120,次,/,分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清,判断出血是否停止,出血停止,生命体征稳定，呕血停止，黑便停止,/,减少，肠鸣音正常,继续出血,/,再出血,生命体征不稳定 、,HR,又复增快、,BP,下降,反复呕血、黑粪、粪质稀薄、肠鸣音活跃,休克表现经积极补液输血难以纠正，或好转后又恶化,Hb,、,RBC,、,Ret,持续,补液与尿量足够，,BUN,持续,/,再次,判断出血部位及病因,1.,病史与体检,2.,内镜检查,（,1,）胃镜和结肠镜：首选，出血后,24-48h,内进行，现纠正休克,优点,急诊内镜检查,2448,小时内进行，可提高诊断率,直视食道、胃、十二指肠、结肠的病变及出血情况,内镜下止血,（,2,）胶囊内镜,检查时期：出血活动期或静止期；,诊断阳性率：对小肠,60-70%,（,3,）影像学,X,胃肠钡餐检查,诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查,主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变,选择性动脉造影,有创伤，适用于胃镜检查阴性者,出血量,0.5-1ml/min,预后估计,提示预后不良的高危因素,高龄患者：,65,岁,严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外,本次出血量大或短期内反复出血,食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭,消化性溃疡,Forrest Ia,型（喷血）,治疗,治疗要点,迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位,估计出血量及严重程度,确定出血部位,估计最可能的原因,为急诊胃镜做准备,内镜下治疗,治疗,一般急救措施,ABC,（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环）,监测,HR,、,BP,、,R,、神志 、尿量、 呕血、黑便情况,平卧体位,饮食,温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食,治疗,积极补充血容量,、抗休克,首要的抢救措施 先救命，后治病,晶体溶液：,NS,、,GNS,、平衡液,血浆代用品 代血浆,全血及浓缩红细胞,紧急输血指征,收缩压,30mmHg,心率增快（,120,次,/,分）,Hb70g/L,、,RBC,比容,25%,食管胃底静脉曲张出血止血措施,药物止血 经验用药,降低门脉压力的药物,血管加压素,（,Vasopressin VP,）,机制,收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率,60%,左右,治疗量,维持量,0.2U/min,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,副作用不良反应,可致心脏、肠系膜、 肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死,禁忌症,冠心病、高血压、动脉硬化,VP,的血管效应限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加,VP,降低门脉压力的效果,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,三甘氨酰血管加压素（,Terlipressin,特力加压素）,人工合成的,VP,类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成,甘氨酰加压素，,EVB,的首选药；,半衰期长达,10,小时。给药方法,:,首次,2mg,静脉滴注，后每,2mg/4h,维持,出血停止后改为,1mg/,次，每天,2,次，维持,5,天；,机制与,VP,相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用小。出血控制率,79%,，药物副作用较,VP,小 因此较,VP,更安全，更有效,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素及其类似物,生长抑素（商品名思他宁）,思他宁为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药,3,分钟起效，,15,分钟达稳态，半衰期仅,1.2,4.8,分钟。,给药方法：首剂,250ug,冲击量静脉推注，,3-5,分钟推完，继,250ug/h,，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药,24-48,小时，以防再出血,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素类似物（奥曲肽 商品名 善宁）,半衰期,90-120,分钟，,7.5-10h,达稳态,给药方法：首剂,100ug,冲击量静脉注射，继而以,25-50ug/h,持续静脉滴注，出血停止后约,24-48,小时停药,100ug,皮下注射,q8h,，或,200ug,静脉滴注,q8h,维持治疗,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,硝酸甘油：,为扩血管药物，急性,EVB,是与加压素合用。,给药方法：硝酸甘油,0.6mg,每,0.5-1,小时一次，共,4-6,次。,静脉,10-40ug/min,酌情以每,15,分钟,10ug,递增,如收缩压在,110mmHg(14.7kPa),以上，最大剂量,400ug,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,内镜下治疗,内镜下注射硬化剂治疗,(endoscopic sclerotherapyES,）,内镜下曲张静脉皮圈结扎（,EVL,）,组织胶,食道胃底静脉曲张出血止血措施,三腔二囊管压迫止血,(balloon tamponade BT),药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争取时间,内镜下注射硬化剂治疗,Endoscopy,内镜下注射皮圈套扎治疗,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,经颈静脉门体静脉分流术（,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS,）,在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。,尤适于准备做肝移植的病人,TIPS,TIPS,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,外科手术,手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血,门腔分流术,食道横断,/,血管离断术,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,预防再出血,内镜治疗,药物治疗 普萘洛尔,预防首次出血,普萘洛尔,内镜下曲张静脉皮圈结扎（,EVL,）,非静脉曲张出血的止血治疗,药物治疗,抑制酸分泌止血,质子泵抑制剂（,PPI,）,H2,受体拮抗剂,内镜治疗,热探头,电凝,激光,钛夹,注射药物,喷洒,手术治疗,介入治疗,胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血,胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血,中下消化道出血,1.,炎症及免疫性病变：,CD,、,UC,、过敏性紫癜等,治疗：激素、生长抑素,/,奥曲肽、,5-,氨基酸,水杨酸,中下消化道出血,2.,血管畸形：,内镜下高频电凝,氩离子凝固器烧灼,凝血酶保留灌肠,中下消化道出血,3.,各种病因的动脉性出血：,介入栓塞,动脉内注射止血药物,生长抑素,/,奥曲肽,微创手术,中下消化道出血,4.,不明原因反复大量出血：,保守治疗无效，紧急手术,5.,肠息肉及痔疮：,内镜下切除,局部药物,注射硬化剂,结扎,重要的知识点,上消化道出血的常见病因,上消化道出血的主要临床表现,判断上消化道出血量的最关键的指标是那些？,上消化道出血再出血的的高危人群,抢救上消化道大出血最为关键的、首位的医疗措施是什么？,降低门脉压力的主要药物名称,食道胃底静脉曲张的内镜下止血的方法有哪两种,?,治疗非静脉曲张出血的主要止血药物是什么？,