泻下剂1li

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第 八 章,泻下剂,教学目标,掌握,各类泻下剂重点方剂的组成、功效、主治、方解及组方特点及临床应用。,1,熟悉,二类方剂的组成、功效、主治及主要配伍意义。,3,了解,三类方剂的功效、主治。,4,熟悉,泻下剂,的概念、适应证、分类、注意事项。,2,泻下剂,的概说,分 类,注意事项,适应证,概 念,主,要,内,容,各类方剂的组成、功效、主治、方解,泻下剂概念,概念,凡以泻下药物为主组成具有泻热、通便、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，称泻下剂。,适应症及分类,1.,实热内结便秘,寒下剂,2.,寒冷积滞,便秘,温下剂,3.,体虚津枯便秘,润下剂,4.,水停气滞水结,逐水剂,5.,里实而正虚者,攻补兼施,注意事项,1.,表邪已解，里实已成,;,若表邪末解，里实已成，应表里双解。,2.,年老、体弱、孕妇、产后或月经期间、病后伤津、失血者应慎用或禁用。,3.,易伤胃气，应中病即止，不可过剂。,4.,忌食油腻及不易消化的食物，以免伤胃。,第一节,寒下剂,重点方剂：大承气汤,熟悉方剂：大黄牡丹皮汤,主治,功效,药物组成,苦寒泻下药为主组成,里热积滞实证,泻热通便,第一节,寒下剂,第一节,寒下剂,苦寒泻下药大黄、芒硝,行气药厚朴、枳实,活血化瘀药桃仁、丹皮,配伍特点,大承气汤,伤寒论,:,“,阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜,大承气汤,下之。”,“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜,大承气汤,。”,大承气汤,组成,功效,大黄、芒硝、,枳实、厚朴,峻下热结,大承气汤,1 .,阳明腑实证,2.,热结旁流,3.,热厥、痉病属里热实证者,主 治,1.,阳明腑实证,病机,伤寒邪传入阳明之府，入里化 热，与肠中燥屎相结形成里实热证,痞,满,燥,实,大承气汤,主证,邪证俱实大便秘结，腹痛拒按，苔黄而干，脉沉实有力。,肠中粪便既燥且坚，按之坚硬,脘腹胀满，按之有抵抗,自觉胸脘有闷塞压重感,痞,满,燥,实,大承气汤,2.,热结旁流,症状,实热积滞较重，逼迫粪水从旁而下,下痢臭秽的稀水，但腹痛不减，按之坚硬有块。,3.,热厥、痉病属里热实证者,病机,实热积滞内闭，阳气被郁，不达四末四肢不温之热厥,热盛伤津，筋脉失养痉厥抽搐。,治 法,“釜底抽薪”,“急下存阴”,“通因通用”,“寒因寒用”,第一节 寒 下,大承气汤,君 大黄,泻热通便 泻下之力大增,“增水行舟,臣 芒硝,-,软坚润燥,佐 枳实、厚朴,宽肠行气，下气除满,既排除肠中蓄积之气，又推动硝、黄荡涤之功，使气顺便通。,方义分析,大承气汤,1.本方为治阳明腑实证的基础方，又是寒下剂的代表方。以痞、满、燥、实，苔黄、脉实为辨证要点,2.大肠热结，气滞血瘀者，加桃仁、赤芍、炒莱菔子，以通里攻下，行气活血，若兼气虚者，加人参以防泻下气脱；若兼津液不足者，加玄参、生地以滋阴润燥；若痞满较重，可重用厚朴。,加减,辨证要点,大承气汤,1：,峻下热结，荡涤肠胃：,用于急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便不通，苔黄脉实者。,2.,通腑泻热，解毒祛瘀：,大黄能通腑泻热，且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见“热、毒、瘀、闭”发挥良好疗效。,现代应用,大承气汤,1.,运用本方应注意脉象表现，一般以脉实有力为主，亦可见到脉滑而数，若,证实脉虚,者不可用。,注意事项,三承气汤异同点,1,大承气汤,配伍：硝黄配枳、朴,用量：厚朴倍大黄,煎法：先煎枳朴、后下大黄、冲服芒硝,功效：峻下热结,主治：阳明腑实重证，痞满燥实。,2,小承气汤,配伍：大黄配枳、朴,用量：大黄倍厚朴,煎法：三药同煎,功效：轻下热结,主治：阳明腑实轻证，痞满实而不燥。,3,调胃承气汤,配伍：硝黄配甘草,用量：硝黄倍甘草,煎法：先煎黄草，冲服芒硝,功效：缓下热结,主治：阳明肠胃燥热，燥实而不痞满。,相同：均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证,。,大黄牡丹皮汤,大黄牡丹皮汤,金匮要略,:,“,肠痈者，少腹痞肿，按,之,即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓末成，可下之，当有血；”,“脉洪数，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。”,大黄牡丹皮汤,组成,功效,大黄、芒硝、,牡丹、冬瓜仁、桃仁,泻热破瘀，,散结消肿,大黄牡丹皮汤,肠痈初起证。,肠中湿热郁蒸，气血凝滞所致。,主 治,病 机,大黄牡丹皮汤,1.湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠络不通,右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，右腿屈而不伸；,2.肠痈初起，气血郁滞，营卫失调，邪正相争,时或发热、恶寒、自汗；,3.湿热郁滞,苔黄腻，脉滑数。,症状,大黄牡丹皮汤,方义分析,君大黄泻热逐瘀；,既荡涤肠中热毒，又活血化瘀以通滞。,“主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新”,丹皮凉血散瘀，消肿而“疗痈肿”,臣芒硝泄热导滞，软坚散结，,与大黄合用，通腑泻热，逐瘀软坚,桃仁活血破瘀，,与丹皮合用，凉血散瘀消肿,佐冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结，善治内,痈；亦为治内痈之要药,临床应用,1.本方为治肠痈初起，尚末成脓或脓成末溃的常用方，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,2.若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草、紫花地丁以增 清热解毒之力；若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、厚朴、枳壳以行气消胀。,加减,辨证要点,大黄牡丹皮汤,1.常用于急性阑尾炎、阑尾脓肿、子宫附件炎、盆腔炎属湿热郁蒸，血瘀气滞者。,现代应用,大黄牡丹皮汤,1.对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹膜炎者，不宜使用。,2.老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。,3.肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。,注意事项,第二节温下剂,重点方剂：温脾汤,熟悉方剂：大黄附子汤,温下剂,主治,功效,药物组成,温里药与泻下药配伍组成,里寒积滞证,温里祛寒通便,温下剂,泻下药大黄,温里药附子、干姜,行气药厚朴、木香,配伍特点,大黄附子汤,金匮要略,：,”,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜,大黄附子汤,。,“,大黄附子汤,组成,功效,大黄、附子细辛,温里散寒,通便止痛,大黄附子汤,寒积里实证,里寒积滞内结，阳气不运。,主 治,病 机,大黄附子汤,1.寒实内结肠道，阳气不通,腹痛便秘,2.阳虚不达四末,手足不温,3.阳气被郁,发热；,4.寒实之证,苔白腻，脉弦紧。,症状,大黄附子汤,方义分析,君附子大辛大热，温里散寒；“非温则寒不开”,臣大黄苦寒，荡涤肠胃，通便攻积；“非下则实不去”,二药合用，寒热并行，“相反相成”，体现了“温下法” 佐 细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，,又宣通阳气而除郁热。,三药合用，用附子、细辛的温热之性制大黄的苦寒之性，保存其走泻之性，使泻下冷积无伤阳之弊。,即“去性取用，”共成温下剂。,临床应用,1.本方为寒积里实证的代表方，便秘腹痛，手足不温，苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,2.若腹痛甚者，喜温按，加肉桂温阳散寒；若腹胀满者，加厚朴、木香以行气导滞。,加减,辨证要点,大黄附子汤,1.温里散寒止痛,：,常用于胆囊炎、阑尾炎、胆囊炎术后综合征、慢性痢疾、急性肠梗阻属寒积者。,2.,亦可治疗慢性肾功衰竭、尿毒症加益母草、丹参水煎液保留灌肠。,现代应用,温 脾 汤,备急千金要方,：卷13：,”,治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。,”,组成,功效,大黄、当归、干姜附子、人参、芒硝、甘草,攻下冷积,温补脾阳,温 脾 汤,阳虚寒积证。,脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。,主 治,病 机,1.脾阳不足，阳气不运，寒实冷积阻于肠中,便秘腹痛，绕脐不止；,2.脾阳不足，失于温煦,手足不温,3.阴盛里实,苔白不渴，脉沉弦而迟。,症状,方义分析,君附子、大黄既温壮脾阳，又泻下冷积；,二者配伍，“温中寓通”,臣芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；,干姜温中助阳，助附子温阳袪寒；,佐人参、当归益气养血，使下不伤正；,使甘草既助人参补脾益气，又调和药性。,本方1.寓攻下于温补之中，下不伤正；,2.辛热与甘温相伍，袪寒而能温补阳气；,温 脾 汤,1.本方为治脾阳不足，寒积中阻的常用方。以腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。,2.若脾肾虚寒，腹中冷痛者，加肉桂、吴茱萸以散寒止痛；若腹中胀痛，加厚朴、木香行气止痛；若兼胃寒气逆呕吐者，可与吴茱萸汤加减；若冷积较甚，脐腹绞痛，手足不温，重用大黄、干姜。,加减,辨证要点,1.温补脾阳，攻下冷积：,常用于幽门梗阻、急性肠梗阻、消化性溃疡病属脾阳不足，冷积内停者。,1.温补脾肾，通腑泄浊：,用于尿毒症属脾肾阳虚，浊毒内结者。,现代应用,复习思考题,试述三承气汤在组成、功效、主治、煎法及配伍意义上有何异同？,复习思考题,复习思考题,大黄附子汤主治何证，为什么附子的用量要大于大黄？,第三节润下剂,重点方剂：麻子仁丸,了解方剂：五仁丸,主治,功效,药物组成,润下药与泻下药配伍组成,肠燥便秘证,润肠通便,第三节润下剂,第三节润下剂,润下药麻子仁、郁李仁、杏仁,泻下药大黄、芒硝,滋阴养血药白芍、当归,配伍特点,麻子仁丸,伤寒论,：,“,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁主之。,”,组成,功效,麻子仁、杏仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、,润肠泻热,行气通便,肠胃燥热之便秘,肠胃燥热，津液不足。,主 治,病 机,1.胃中燥热，脾受约束，肠失濡润,大便秘结，小便频数，苔微黄，脉细涩。,症状,方义分析,君,麻子仁质润多脂，润肠通便；,臣,杏仁降利肺气，润肠通便；,白芍养阴敛津，,佐,大黄、枳实、厚朴行气通腑，以除肠胃燥热；,蜂蜜甘润，一则益阴增液以润肠通便，,二则缓合小承气汤攻下之力，剂型为丸，意在缓下。,本方：,1.攻润相合，体现“,润下法,”,2.剂型为丸，小量渐加，意在缓下，且下不伤正，润而不腻。,1.本方为治胃肠燥热，津液不足之便秘的常用方，以大便秘结，小便频数苔微黄为辨证要点。,2.若痔疮便秘，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；若热伤血络，肛门出血，加槐角、地榆凉血止血；若津伤较甚，加生地、玄参、石斛增液通便。,加减,辨证要点,1.润肠泄热，行气通便：,常用于习惯性便秘、痔疮便秘、病后便秘、手术后便秘等属胃热肠燥者引起的便秘。,现代应用,组成,：,桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、松子仁,功效：,润肠通便,主治：,津枯肠燥便秘。大便坚难，年老、产后血虚便秘。,五仁丸,世医得效方,药物组成：,攻逐水饮药物为主组成,功效：,攻逐水饮,主治：,胸腹积水及水肿实证,第四节 逐 水,第四节逐水剂,重点方剂：十枣汤,熟悉方剂：舟车丸,第四节逐水剂,攻逐水饮药为主组成,主治,功效,药物组成,水饮壅盛于里之实证,峻下逐水,第四节逐水剂,逐水药大戟、芫花、甘,遂、牵牛子,益气养胃扶正药大枣,行气药木香、青皮、陈皮,配伍特点,十枣汤,伤寒论,：,”,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜,大黄附子汤,。,“,十枣汤,金匮要略,：,“,饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。,”,“,病悬饮者，十枣汤主之。,”,组成,功效,大戟、甘遂芫花、大枣,攻逐水饮,十枣汤,1.悬饮；2.水肿,水饮停聚胸胁、脘腹或泛溢肌肤。,主 治,病 机,临床表现,1.水停胸胁，气必受阻,胸胁作痛，甚则,胸背掣痛不得息；,2.水饮迫肺，肺失宣降,咳唾短气；,3.饮停胁下，气结于中,心下痞硬；,4.水饮犯胃,干呕；,5.水饮阻滞，清阳不升,头痛眩晕；,6.水饮停留脘腹,腹胀喘满；,7.水饮溢于肌肤,一身悉肿；,症状,方义分析,君,甘遂善行经隧之水,；,臣,大戟善泄脏腑之水湿； 三药作用相似，但作用,部位各异,芫花善消胸胁伏饮痰癖；,佐,大枣,缓合诸药之毒性；,益气护胃，减少药后不良反应；,培土制水，邪正兼顾。,十 枣 汤,方中大枣并非君药，为何以大枣命名？,1.用大枣命名，提示大家以防相反,2.用大枣命名，是告诉大家大枣不是可有可无的，是必须,有的，用之减轻逐水药的毒副作用；,3.名为汤，而药为散剂，用大枣煎汤冲服散剂。,使用注意,使用注意,1,首先须辨清证的虚实。剧泻，必须体格壮实之实证者；病人体虚、邪实、非攻不可的，要与补益剂交替使用。,2,服用法：,a.,清晨，空腹服。,b.“,三药”为末，或装入胶囊，用大枣十枚煎汤送服。,c.,剂量从小（,0.5g,）开始，逐渐增大（,3g,），,1,日,1,次，,3,5,天为一疗程，据病情可选用,1,3,个疗程，且每个疗程须间隔,3,5,天。,3,体虚、妊娠水肿慎用。,使用注意,4.,服药泻利后，食糜粥以保养脾胃；,5.,水饮末去，可视患者情况而定：若服药后，精神,胃 纳较好，可次是再投本方，若服药后，精神疲,乏，食欲减退，则暂停攻逐，并改投益气健脾药,以顾正气。,6.,服药泻下后，泻下不止者，服冷开水、冷稀,饭止之。,使用注意,临床应用,本方为治悬饮、及水肿实证之代表方。以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀、脉沉弦为辨证要点。,攻逐水饮：,渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水、或全身水肿、以及晚期血吸病所致的腹水等属水饮内停里实证者。,现代应用,辨证要点,第五节攻补兼施,重点方剂：黄龙汤,熟悉方剂：增液承气汤,第五节攻补兼施,主治,功效,药物组成,泻下药与补虚扶正药配伍组成,里实正虚，大便秘结证。,攻补兼施,第五节攻补兼施,泻下药大黄、芒硝,补益药人参、当归、生地、玄参、麦冬,配伍特点,黄龙汤,伤寒六书,：,”,治有患心下硬痛，下利纯清水，谵语，口渴，身热.,宜用此方。,”,组成,功效,大承气汤加人当归、甘草,泻热通便,补气养血,阳明腑实，气血不足。,素体气血不足，伤寒或温热之邪热入里化热成实。,主 治,病 机,1.阳明腑实，腑气不通,大便秘结，脘腹满，疼痛拒按，身热、口渴、苔焦黄或焦黑；,2.里热炽盛，热扰神明,神昏谵语、肢厥、循衣撮空；,3.气血不足,神疲食少。,4.本方原治热结旁流而兼气血不足证,自利清水，色纯清。,症状,方义分析,大承气汤荡涤肠胃积滞，攻下热结，急下存正；,人参、当归、甘草益气养血，扶正袪邪，,诸药合用，寓攻于补，使袪邪不伤正，扶正不碍邪。,桔梗,开宣肺气，助大肠通降；寓,“,欲降先升,”,之理,升提正气，防正气随攻下而脱陷；,姜、枣补益脾胃，助参、归补虚。,1.本方为治阳明腑实兼气血不足证的常用方，又是攻补兼施的代表方。以大便秘结，或自利清水，腹痛拒按、神疲少气，苔焦黄或黑、脉虚为辨证要点。,2.若年老气虚者，去芒硝，或适当加参归用量以补虚扶正；阴液大伤者，见苔黄燥烈，加玄参、生地以滋阴养液。,加减,辨证要点,1.泻热通便，益气养血,常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属阳明腑实而兼气血不足者。,现代应用,组成,：,玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝,功效：,滋阴增液，,泻热通便,主治：,热结阴亏便秘。,增液承气汤,温病条辨,增液承气汤,君,玄参,滋阴泻热，润燥通便；,臣,麦冬、生地养阴生津；,三药相合即,增液汤,，以滋阴养液，润燥滑肠。,佐大黄、芒硝 软坚润燥，泻热通便。,诸药合用，热去阴复，热结得下。寓“,增水行舟,”之义。,本方是增液汤与调胃承汤变化而来，故名“增液承气汤”,方义分析,增液承气汤,本方主治温病热结阴亏便。,以大便秘结，口唇干燥，苔黄、,脉细数为辨证要点。,习惯性便秘、痔疮便秘、流行性出血热少尿期、大叶性肺炎、急性传染病高热属热结阴亏便秘者。,现代应用,辨证要点,复习思考题,1.何为脾约便秘？选用何方？,复习思考题,复习思考题,2.简述十枣汤的组成，功用，主治，方解。,Thank You !,