新生儿呼吸系统疾病

,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿呼吸系统疾病,(Respiratory Disorders),目的与要求,掌握新生儿常见呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断要点。,熟悉各呼吸系统疾病的发病机制。,了解相关辅助检查的意义及价值。,主要内容,一般介绍常见的症状与体征,各种常用的辅助检查,肺透明膜病,新生儿肺炎（胎粪吸入综合症）,常见症状,呼吸困难 (dyspnea),呼吸急促 (tachypnea),呼吸暂停 (apnea),口吐白沫,呻 吟 (grunting),常见体征,紫 绀 （cyanosis）,鼻 扇 （nasal flaring）,三凹征 （triple restriction）,新生儿肺透明膜病,(Hyaline Membrane Disease, HMD),新生儿呼吸窘迫综合症,(,Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS,),目的与要求,掌握,HMD,的发病机理,掌握,HMD,的诊断与鉴别诊断要点,了解,HMD,的预防与治疗原则,重点与难点,重点：HMD的诊断与鉴别诊断,难点：HMD的诊断原则,目录,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,病因及发病机理,系因各种因素所致的肺泡表面活性物质的不足，从而使新生儿出生后肺泡不能迅速有效的扩张，并出现进行性加重的呼吸困难。其特点为发病时间早、症状渐加重、X 线胸片有广泛性充气不足的改变。是新生儿最危险的死亡原因之一。,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率 (%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,PS缺乏是RDS的根本原因,PS产生,PS成分,PS作用,RDS的病理生理,病因和病理生理,表面活性物质,(pulmonary surfactant, PS),产生： II型肺泡上皮细胞,成分：脂蛋白，其中脂类为主要成分，,蛋白类为重要成分,作用：降低肺泡表面张力，维持必要的,肺泡功能残气量,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，,使肺泡缩小,Laplace定律,（肺扩张压）=,r一定时，T， P ,T一定时，r， P ,2T（肺泡表面张力）,r（肺泡半径）,PS作用,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS缺乏,吸气末：,呼气末：,PS密度,T,肺泡缩小,转为呼气,维持功能残气量,（FRC）,PS密度,T,PS（-）,T,扩张不充分,PS（-）,T,肺泡萎陷,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO,2, 通气 ,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,RDS易感因素,因素,机理,早产,PS不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿(IDM),高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,进行性加重的,呼吸窘迫 (,12hrs内),鼻扇和三凹征,呼吸快 (RR60/min),呼气呻吟,发绀,胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,恢复期易出现PDA,3天后病情将明显好转,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,发生导管水平的左向右分流,症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲,脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂,音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟,沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS,无泡沫表明PS少可考虑为RDS,两者之间为可疑,卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值,羊水或患儿气管吸引物中L/S,L/S2提示“肺成熟”,L/S 1.52“可疑”,L/S 1.5“肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,X线改变,特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,RDS中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重RDS,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,病理学改变,肺不张,肺水肿,肺血管淤血和出血,上皮细胞坏死,特征性的透明膜,诊断要点,早产儿多见，发病率与胎龄呈反比,呼吸困难出现早，呈进行性加重,呼吸音低，心音低，常有收缩期杂音,血气分析提示严重的II呼吸衰竭,影像学检查表现为肺野透光度普遍降低,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,湿肺,B组链球菌肺炎,膈疝,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；,听诊呼吸音减低，可有湿啰音；,胸片显示,肺气肿、,肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；,一般24,48小时后症状缓解消失；,湿肺（TTN）,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，,肺野正常,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；,临床及X线胸片表现与本病难以区别；,机械通气时所需参数较低；,病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀；,腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；,X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,治疗原则,1、维持生命体征稳定,2、保证通气功能正常,3、防止出现并发症,一般治疗,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（CPAP）,常频机械通气,其他,PS替代疗法,保温,保证液体和营养供应,抗生素,生命体征监测,纠正酸中毒,PDA的治疗,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度36.5；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应,第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药，,计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5,BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂；,静脉注射消炎痛,剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用,1次，,每次0.1mg/kg,共3次；,机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放,的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）,可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；,若药物治疗后,PDA仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征,吸入空气时，,PaO,2,50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO,2,）,90%,方式,鼻导管,面罩,头罩吸氧,监测,FiO,2,目标,维持PaO,2,5070mmHg和TcSO,2,90%95%,氧疗,呼吸管理,是治疗HMD的重要方法之一，目的在于迅速改善患儿的通气不足而导致的全身缺氧症状，维持患儿的生命体征稳定，在抢救成功率提高方面发挥了巨大的作用。随着NICU的建立和治疗水平的提高，机械通气已成为临床常用的治疗手段。,CPAP,作用,呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；,指征,（有自主呼吸患儿，当,PaCO,2,60,mmHg时）；,FiO,2,0.4时，PaO,2,50mmHg或TcSO,2,90%（有紫绀型先心病除外）；,轻型RDS,频发呼吸暂停,初调参数,鼻塞 CPAP 5,cmH,2,O,，,FiO,2,0.4；,CPAP,参数调节幅度,CPAP 12,cmH,2,O,/次 ，最高可达8,cmH,2,O,FiO,2,0.05,/次 ，最高可达0,.,8,维持血气,PaO,2,50,80,mmHg 或,TcSO,2,90%,97%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4及CPAP 3,cmH,2,O,时，PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,指征,FiO,2,=0.6时，PaO,2,50mmHg或TcSO,2,90%（紫绀型先心病除外）,PaCO,2,60,70mmHg伴pH值7.25,严重或常规治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,PIP,(吸气峰压),PEEP,（呼气末,正压）,RR,（呼吸频率）,TI,（吸气,时间）,FR,（）,FiO,2,（cmH,2,O）,（cmH,2,O）,（bpm）,（sec）,(L/min),RDS初,调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.1,0.05,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH值,早产儿,5070mmHg,90%95%,3050mmHg,7.307.50,足月儿,6080mmHg,92%97%,3050mmHg,7.307.50,撤离指征,PIP1820cmH,2,O，PEEP=2cmH,2,O，频率10次/分，FiO,2,0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,其他,高频震荡呼吸机,确切的临床效果尚有待于进一步证实,ECMO,对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效,价格昂贵,人员设备要求高,呼 吸 机,呼吸机治疗常频通气,呼吸机治疗高频振荡,作用,改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后24小时内）,气管内,2,4 次,常用PS,Survanta(牛肺),Exosurf (人工合成),Curosurf (猪肺),PS替代疗法,表面活性物质替代疗法,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；,对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。,促进胎肺成熟,对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。,预防应用PS,胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；,若条件不允许争取24小时内应用。,小 结,本病为新生儿临床常见疾病之一,病因：肺泡表面活性物质的不足并导致肺泡萎陷,发病率与病情严重程度：与患儿出生时胎龄即肺组织发育成熟程度呈反比关系,临床症状：进行性加重的呼吸困难；,X线胸片：毛玻璃改变、支气管充气征、白肺等。,复习病例介绍,患儿A，男，胎龄253周，出生体重1250克；出生时Apgar评分9分。生后2小时左右出现呼吸急促、呻吟、三凹征等症状，且逐渐加重。急送NICU后经头罩吸氧面色青紫未能缓解，血气分析显示严重呼吸性酸中毒，X线胸片见两肺野广泛低密度影。,问 题,1、,该患儿的临床诊断？,2、治疗原则？,新生儿肺炎,(Neonatal Pneumonia),目的与要求,掌握各种新生儿肺炎的临床特点及诊断与鉴别诊断,熟悉新生儿呼吸困难的处理原则,熟悉人工呼吸器的应用指征,熟悉常用氧疗的特点及使用,重点与难点,重点：MAS及其他肺炎的临床特点,难点：肺炎与其他呼吸困难疾病的鉴别,讲授内容与要点,新生儿肺炎的分类及其病因,感染性、吸入性肺炎的临床特点,肺炎与其他呼吸困难病因的鉴别,新生儿肺炎的处理原则,呼吸管理,新生儿肺炎分类,感染性肺炎,吸入性肺炎,感染性肺炎,产前感染性肺炎(宫内感染性肺炎),产时感染性肺炎,产后感染性肺炎,临床表现,症状：气急、呼吸费力、发绀、吐沫、呻吟等,体征：吸气三凹征、肺部听诊可有呼吸音粗糙、减低或可闻及罗音；合并心衰时心率增快、心音低钝、肝脏肿大等,实验室检查：血气分析多为呼吸性酸中毒或呼吸衰竭,产 前 产 时 产 后,病因 羊水污染、血行 消毒不严 接触、血行、医源,病原体,G,-,菌、病毒,G,-,菌、厌氧菌,G,菌、病毒、支原体等,发病时间 较早(3天),治疗 氨苄青、三代头孢、 灭滴灵、青霉素类、 大环内酯类,不同类型的新生儿肺炎诊疗要点,吸入性肺炎,羊水吸入综合症 (Amniotic Fluid spiration Syndrome),胎粪吸入综合症 (Meconium Aspiration Syndrome, MAS),奶汁吸入综合症 (Milk Aspiration Syndrome,),AFAS MAS mAS,病因 窒息(轻) 窒息(重) 喂养不当,发病时间 较早 较早 较迟,临床表现 较轻 进行性加重 可轻可重,肺部体征 不明显 明显 多不明显,X,线胸片 细颗粒影 粗颗粒影、气肿 斑片状影,血气分析 轻度改变 II型呼衰 可轻可重,不同性质吸入综合症的特征及鉴别诊断,胎粪吸入综合症,Meconium Aspiration Syndrome, ( MAS),发病机制,宫内窒息,喘息性呼吸 肛门括约肌松弛,胎粪排出,MAS,病因及病理生理,胎粪的排出和吸入,不均匀通气,化学性炎症,肺动脉高压,临床表现,胎粪污染：羊水、患儿体表、气道,呼吸困难：出现早、程度重、进展快,肺动脉高压：导致血液右向左分流,并发症：气胸、脑损伤、电介质紊乱、多脏器功能障碍,辅助检查实验室检查,血气分析：严重的低氧血症和高碳酸血症（II型呼衰）,血液生化：血糖、电介质平衡紊乱,其他检查：,辅助检查影像学检查,以肺不张、肺气肿并存为其特征性表现，也可仅以弥漫性浸润影或粗大颗粒影为主，病情重、病程长者可出现纵隔气肿、气胸等征象。,诊断要点,足月或过期产儿,有明确宫内窒息病史,分娩时有胎粪污染史,出生后严重呼吸困难史,影像学检查显示肺不张和气肿并存,治 疗,经气管插管吸引胎粪,对症处理：包括氧疗、机械通气、维持酸碱平衡、限制液体入量、抗生素、PS替代、胸腔穿刺等,PPHN的治疗,预 防,胎儿监护，防止宫内窘迫,积极复苏，保持气道通畅,复习思考题,胎粪吸入性肺炎的诊断依据？,