消化道出血护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道出血病人的护理,综合内科,唐 玉,授课内容,概念,病因（最常见病因）,临床表现,诊断思路,治疗,护理,概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食,管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃,空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。,上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,部位与范围,病因,食管疾病,胃、十二指肠疾病,肝、胆道疾病,胰腺疾病,全身性疾病,食管疾病,食管曲张静脉破裂,食管炎,食管溃疡,食管癌,贲门黏膜撕裂综合征,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎,消化性溃疡,胃癌,胃动脉硬化,胃血管发育不良,肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，,胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,胰腺疾病,胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化,血液疾病：白血病、再障、ITP,尿毒症,结缔组织病：SLE,急性感染,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,临床表现,呕血、黑便,1、是上消化道出血的特征性表现,2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现,2、程度随出血量多少而异,3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；,4、老年人死亡率高,临床表现,氮质血症,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。,3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；,2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高,3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,血象,1、失血性贫血，正细胞正色素性,2、出血3-4小时以上才出现贫血；,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；,4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：,诊断思路,是上消化道出血吗？,出了多少血？,出血停止吗？,什么原因引起的出血？,诊断,一、排除消化道以外的出血因素,1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便,2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查,3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血,既往史 多曾有溃疡病,肝胆疾患病史或,有呕血史,出血先兆 上腹部闷胀，疼,痛或绞痛，恶心,出血方式 呕血伴柏油样便,便血特点 柏油样便，稠或,成形，无血块。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便异常病史,或便血史,中、下腹不适或下,坠，欲排大便,便血，无呕血,暗红或鲜红，稀，,不成形，大量出血时可,血块,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 5ml,黑便： 出血量50ml,呕血： 出血量250ml,失血量估计,出血量,症状,血压,脉率,血色素,500ml,无症状（或轻头晕、口渴）,无变化,稍快100次/分,不降低,500-1500ml,心悸、尿少、晕厥,100mmhg,100次/分,70-100g/l,1500ml,休克,80mmhg,120次/分,70g/l,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，,2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,提示有继续出血或出血尚未停止,出血的病因诊断,1、病史。体格检查、实验室检查,2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查,3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行,4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像,5、剖腹探查,出血的病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,治疗,治疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,1、药物止血,2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅,2、监测血压、脉搏,3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,病情观察,1、呕血与黑便情况,2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量,3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病,5、补液量根据失血量决定,6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征,1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmhg，心率上升10次/分；,2、收缩压90mmhg,3、HB70g/l或Hct25%,止血药物,一、常规止血药物,1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，常用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.,止血药物,3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入,4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩,5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用,6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,二、抑酸药,1、H2受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2、质子泵抑制剂,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,PH对止血过程的影响,止血过程为高度PH敏感性反应,酸性环境不利止血,PH7.0 止血反应正常,以下 止血反应异常,以下 血小板解聚凝血时间延长,以下 血小板不能聚集及凝血,以下 纤维蛋白血栓溶解,止血药物,三、降门脉压药,1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素,2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3、生长抑素-善宁、施它宁,4、心得安,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,优点：止血确实,缺点：,1、痛苦,2、并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）,3、早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。,适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者。需注意一下操作及事项,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射+皮圈套扎,优点：止血确实，可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄,时机：大出血基本控制，患者基本情况稳 定,介入治疗,经颈静脉肝门体分流（TIPS）,食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效的降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了急诊TIPS的概念,适用于准备于肝移植的患者,介入治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）,是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞,外科治疗,外科手术,适应症：内科治疗无效,应尽量避免,护 理,常用护理诊断,体液不足 与上消化道大出血有关,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,目标,病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。,获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点,呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。,护理措施及依据,体液不足,体位与保持呼吸道通畅,治疗护理,饮食护理,心理护理,病情观察,活动无耐力,休息与活动,安全,生活护理,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,体液不足,饮食护理,治疗护理,三腔管的应用,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,有受伤的危险,防创伤,防窒息,防误吸,评价,病人出血停止，生命体征恢复正常,休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平,活动时无晕厥、跌倒等意外发生,无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死,其他护理诊断,组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关,知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,恐惧 与生命或健康受到威胁有关,保健指导,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因。预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险,注意饮食卫生和饮食规律,生活起居要有规律,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,THE END,