循环理念阜外心血管病医院张海涛课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循环理念,阜外心血管病医院 张海涛,容量,ICU,的治疗核心,血容量,循环血量非循环血量,有效循环血量非有效循环血量,容量、阻力,容量的判定,容量、泵、阻力三者共同动态分析。,三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿随后牺牲周围脏器最后失代偿时导致重要脏器血供不足）,三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）,综合考虑，做到全面、系统、准确的,判断容量、阻力、泵,循环的目的,维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。,周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”， 最先代偿。,重要脏器（心脑）优先保证。,动脉血压：,是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的,pH,值），反映重要脏器的灌注状态。,人体三区液体分布与交换,1,区：血管内,2,区：间质,3,区：细胞内,人体,3,区液体的分布,1,区血管内；,2,区间质；,3,区细胞内；,1 2,；,1 3,；,23,区交换,补液的特点,1,区血管内：按小时计算。,2,区间质；按天计算。,3,区细胞内：按周计算。,黄金分割法,把一条线段分割为两部分，使其中一部分与全长之比，等于另一部分与这部分之比，其比值是一个无理数。,取其前三位数字的近似值是,主动脉,肺动脉,心脏二维和三维结构的转化,过去总习惯于用三维（立体）心脏理解,展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构,主动脉在其黄金点,犹如双手组成的拳头,防止心脏重构、先心病的矫治均以最佳的黄金分割定律为最佳结果。,压力泵左心,左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差,容量耐受性差，增加,10,容量，舒张末压明显增加,后负荷：阻力增加,1,倍，左心均可较好耐受。,左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上,容量泵右心,室壁薄，可扩张性好，收缩力弱，,室间隔反向运动对于维持右心功能有重要的意义。,前负荷耐受性好,CVP,：,-,4,15mmHg,对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的,1/10,急性右心功能不全的处理,第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）,。,其次：增加心脏的收缩力：,副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管阻力。,多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力。,异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影响不大。,米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）,适当减少前负荷：,增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的阻力。,心肺的匹配做功增加,肺依重力而分：上肺气多血少，下肺血多气少；,V/Q3.0 0. 5,，机体约有倍的储备。,机体心、肺做功匹配增加。,心脏,80%,靠变频，,20%,靠变力增加做功。,肺：肺血管收缩，下肺血向上肺转移，,V/Q,更加 匹配，增加氧和，即动员肺脏储备。,机体本身所有增加心脏做功应激均增加肺血管阻力。,减少右心后负荷的方法,增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。,充分镇静、止痛。预防、控制肺部感染，充分引流。,应用肺部保护剂（化痰、解痉）。,控制呼吸，保持低,CO,2,/,高,PO,2,应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。,强心以米力侬最佳；慎用多巴胺、肾上腺素。,急性左心功能不全的处理原则,第一位是左室减负,：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）,减少左室的做功,：镇静，降温（中心降温，外周保温）,应用血管活性药，增加左室做功：,不得已而为止，为保证基本的循环需要：,儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素）,磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬）,减低后负荷（,硝普钠,少量应用），洋地黄类的应用（作用有限）,去除原发病因：,冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障碍、先心畸形矫治不满意,手术后的心脏压塞，其它：,急性左心功能不全的原因,急性心梗：（,IABP,，溶栓）,心功能不全患者容量负荷增加过快过多（肾脏原因、入量过多）,围手术期：术后的心脏压塞,风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变。,肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。,其它：各种心功能不全的晚期。,正性肌力药的作用,就像一个小鞭子，不得已而用之,慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。,用的快，撤得快。,掌握好适应症。,做好监护：发现心律失常及时处理。,就会有较好的临床效果,儿茶酚胺类（肾上腺素）,、,受体激动剂，应激激素，导致心脏做功增加及血流动重新分布。,显著收缩皮肤及内脏血流、,兴奋心脏,1,受体兴奋增加心脏传导、心肌做功；兴奋,2,受体，扩张冠状动脉、增加冠脉血流。,脑血流依据血压而变化。,剂量：，,多巴胺,交感神经递质的生物合成前体（也是中枢神经递质）。,兴奋交感神经系统的肾上腺素受体和肾、肠系膜、冠状动脉的多巴胺受体。,小剂量兴奋肾、肠系膜多巴胺受体，肾灌注增加。,中剂量：,2,兴奋,1,受体，促进去甲肾上腺素的释放，心脏收缩增加，收缩压增加，舒张压轻度增加。,大剂量：兴奋,受体，血流重新分布，心脏做功增加。,静脉给药,5,分钟起效，持续,5-10,分钟。,应用：各种急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。,多巴酚丁胺,选择性心脏,1,受体兴奋剂，（对,、,2,受体作用弱），直接增加心脏做功，增加心率，对外周阻力影响很小。,用量：,2,静脉给药：,1-2,分钟达到高峰，半衰期分钟,适应症：单纯增加心脏的做功，各种心功能不全。,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质，直接兴奋,1,2,受体，对,1,轻微作用，,对,2,受体几乎没有作用。,兴奋,1,受体：皮肤粘膜,内脏,外周阻力增加，相当于“,Fight”,激素，冠状动脉直接收缩作用最小（由于心脏代谢产物增加，冠脉反而舒张）。心脏的做功增加，但明显的小于肾上腺素。,静脉给药即刻起效，持续,1-2,分钟。,主要用于：单纯外周阻力下降的情况（过敏），心功能不全伴外周阻力低下的情况。,磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）,药理作用,通过抑止磷酸二酯酶同功酶,III,，使心肌内的,CAMP,含量增加，加强,Ca,+,内流，增强心肌收缩力。,小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（,5ug/kg.min),扩张外周血管逐渐增加。,静脉注射：,5,15,分钟起效，半衰期,2,3,小时，主要经肝脏代谢，代谢产物,70,经肾脏排出。,个体差异不大，一般用药,12,小时心功能开始改善。,肾功能不全：需减少用量，每日最大量：。,应用剂量：，一般居多。,磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）,对急性心功能不全的作用,明显的正性肌力作用和剂量依赖性血管扩张作用。,血液动力学明显改善，自觉症状明显减轻，心功能增加。,作用是氨力侬,30,倍，副作用比其明显减少。,效果优于多巴酚丁胺，不增加心率。,剂量当,第,1,天,CI,24%,42%,PAWP,18%,SV,2158%,SVRI,1531%,呼吸困难改善率,63%,水肿减轻,62%,疲劳减轻,40%,磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）,作用副作用及禁忌症,主要副作用：,室性心律失常,12,（室早,9,、非持续性室性心律紊乱,3, 、持续性心律紊乱,1, 、室颤 ）,室上性心律紊乱,4,；,低血压,35,；心绞痛胸痛,1,。,禁用,：,对本品过敏和严重室性心律失常禁用。,慎用,：,严重主动脉梗阻、肺动脉瓣病变应小心使用。,急性心梗早期患者、孕妇慎用,磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）,特点：,增加心脏收缩、舒张功能效果明显。,减低血管（肺循环、全身血管）阻力。,不增加心率。,适应症：,右心功能不全首选（强心舒张血管）目前没有替代。,合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。,CABG,术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在,1,2,天术后的心功能不全时应用。,重点防范：,室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。,硝普钠的临床应用,动静脉均有直接到扩张作用。直接降低前后负荷。,对冠状动脉影响不大、对平滑肌的影响不大。,应用：高血压急症，急性心衰（主要瓣膜病、先心病）。,剂量：；不应超过,静脉给药：,5,分钟达到高峰，停药后药效持续,1,15,分钟。,长期应用注意氰化物中毒（尤其肾功能不全时），透析不需调整剂量。,硝酸甘油的临床作用,通过释放,NO,，刺激尿酐酸环化酶，使,cGMP,增加，血管扩张。,主要扩张周围静脉，减少回心血量，减少左心前负荷。,少量减少外周的小动脉，减少外周阻力。,扩张某些区域的冠状动脉，扩张部分平滑肌。,应用剂量：,主要应用：冠心病心肌缺血，冠脉术后，充血型心衰。,禁忌：早期心梗伴低血压和心率过快，,严重贫血、脑出血颅内高压、缩窄性心包炎,。,了解术前,原发病状况，心功能、冠状动脉情况,先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能,吸烟史，有无家族性的血友病史,焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物,呼吸功能，胸部,X,线片情况；有无哮喘,动脉血氧分压,心电图。,了解术中,麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，,体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，,血管活性药的依赖程度。,体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。,和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。,危重病的监护,监护仪：,血压、心率、心律、,CVP,、,CO,、,PAWP,、,SaO,2,、体温、血温、呼吸、呼吸机相关参数等,物理观察：,神智、呼吸、听诊、触诊，末梢循环、尿量、颜色、胸引量,内环境监测：,血气、生化、电解质、心电图、,X-,线,心血管外科瞬间的结构、血流动力学改变和慢慢适应的心血管系统。,心血管外科的最大特点,瞬间的结构、血流动力学改变,和慢慢适应的心血管系统变化,先心病临床处理,分流：左向右，右向左，右向右,血液的饱和程度，左右心室的发育情况,肺血（多、少），肺血管床发育情况。,解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布,临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜,。,左向右分流,左向右分流先心病,肺血多，动力性肺动脉高压，术后血流量加重。,体循环少术后左向右分流回到体循环，血压高,肺血管床适应，,体循环适应。,右向左分流,右向左分流先心病,体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差,术后大量向左的血流回到右；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。,左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要，慢慢适应。,PEEP,全腔或,Fontan,类手术,容量维持： 能维持全身循环的最低中心静脉压为准,呼吸： 术后,24,小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小,胸腔、腹腔液体：,肾脏：,能够维持适当尿量 的中心静脉压,胃肠道：,及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。,镇静、止痛药,瓣膜性心脏病,心脏的结构 主动脉、二尖瓣、,肺动脉发育,术后血流动力学变化,容量管理,联合瓣膜病的处理,“,无为而治”的治疗理念。,如果心脏原来的状况是“较多前负荷如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。,术前是前负荷过小，如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。,术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。,缩窄性心包炎术后处理,术前心脏严重舒张受限,术后瞬间的解放、极易导致心脏前负荷的增加，加之血压的增高，,-,心衰,充分镇静至少,24,小时，血压尽可能低，静脉压尽可能少（,25mmHg,）,至少要经过,37,天的适应。,小、薄左室的处理,二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。,严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷,血压（后负荷），一定要低；,防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。,增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。,同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；,作为全身性疾病来处理。,小、厚左室的处理,主动脉瓣膜狭窄。,左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。,严格限制左心室的前负荷。,往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。,大左室的处理,原因：主动脉瓣关闭不全,术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。,对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。,减慢心率，适当的,受体阻滞剂。,增加容量。,瓣膜病的抗凝,主动脉瓣,二尖瓣,三尖瓣；机械瓣生物瓣瓣环,INR,：,首剂：,60kg 6mg,45kg 4.5mg,依据,INR,比值，第,2,天、第,3,天调整华法林剂量。,3,5,天,INR,比值达到预期的范围。,注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。,术后应用肝素的情况,合并有颈内动脉内膜播脱。,合并有冠状动脉内膜播脱。,合并有左房血栓,合并有瓣膜置换、或瓣环置入,合并有室壁瘤切除,术中示桥的流量不满意,术后发现有,ECG,改变，考虑有新的心肌供血不足,确定有心肌供血不足、新出现的心梗,术后心律失常的处理,房颤：,术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。,术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。,室性早搏：,更多的与电解质，尤其是,K,+,、,Mg,+,相关。,疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。,合并有三尖瓣关闭不全的处理,长期的肺动脉高压导致。,往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。,全身营养状况低下。,应重点放在右心的后负荷的处理上。,最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。,瓣膜病的肺动脉高压,长期阻塞性的肺动脉高压。,手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。,手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。,术后高峰期在,24,36,小时。,无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。,在极高的肺动脉高压，拔管前糖皮质激素有助于减轻拔管时的肺动脉压增加。,冠心病的术后处理,心率：在心功能允许范围内、尽可能慢。,血压：由于社会进步，术前长效降压药应用、加之手术后麻醉镇静、血管张力明显下降，术后应用去甲增加血压者更多。,术后早期血压高、心率快，首选短效镇静药，少用,B,受体阻滞剂，慎用,Ca,+,拮抗剂。,中心温度与外周温度差值控制在,1,，必要时尽早应用降温毯物理降温。,Thanks,