消化系统诊断学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统诊断学,恶心与呕吐,恶心：,为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷 走,神经兴奋的症状：皮肤苍白、出汗、流延、血压,降低及心动过缓等。,呕吐：,是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物,经食管、口腔而排出体外的现象。,按发病机制分为：,反射性呕吐,中枢性呕吐,病因,一、,反射性呕吐,1.,咽部刺激,2.,胃、十二指肠疾病,3.,肠道疾病,4.,肝胆胰疾病,5.,腹膜及肠系膜疾病,6.,其他疾病,病因,二、中枢性呕吐,1.,神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅,脑损伤、癫痫（持续状态）,2.,全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症,酸中毒、低血糖、低钠血症、早孕等。,3.,药物：抗生素、抗癌药等,4.,中毒：乙醇、重金属、有机磷农药等,5.,精神因素：胃肠神经症、癔病、神经性厌食,发生机制,发生过程（三阶段）：,恶心、干呕、 呕吐。,呕吐中枢,（延髓）：,神经反射中枢,消化道、大脑皮质、,（,呕吐中枢,） 内耳前庭、冠状动脉,化学感受器触发带,化学物质、药物、,（,第四脑室,） 内生代谢产物,临床表现,1.,呕吐的时间,2.,呕吐与进食的关系,3.,呕吐的特点,4.,呕吐物的性质,伴随症状,1.,腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒等。,2.,右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆道疾,病。,3.,头痛、喷射性呕吐：颅内病变。,4.,眩晕、眼球震颤：前庭病变。,5.,正在使用药物,6.,成年女性：早孕。,问诊要点,1.,呕吐的起病过程。（临床表现）,2.,发作的诱因。,3.,症状的特点与变化。,4.,伴随症状。,5.,加重与缓解因素。,6.,诊治情况；,X,线、胃镜、,B,超等检查、化验、治疗情况。,呕 血,呕血：,是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的,消化器官，包括食管、胃、十二指肠、,肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致,急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,呕血与咯血,病因,1.,消化系统疾病,（,1,）食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性,食管炎、食管贲门黏膜撕裂等。,（,2,）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、出血,性胃炎、胃癌等。,（,3,）肝、胆道疾病：肝硬化、胆道结石、肿,瘤、壶腹肿瘤等。,（,4,）胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌等。,病因,2.,消化系统临近器官疾病,胸主动脉瘤破裂进入食管。,3.,全身性疾病,（,1,）血液疾病：白血病、血小板减少性紫癜、,过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症等。,（,2,）感染性疾病：流行性出血热、爆发性肝炎、,败血症等。,（,3,）结缔组织病：系统性红斑狼疮等。,（,4,）其他：尿毒症、肺源性心脏病等。,临床表现,1.,呕血与黑便,呕血因病因、出血量、出血速度、出血部位、,伴随食物等不同而表现为鲜血、紫血、血凝,块、咖啡样。均有黑便。,2.,失血性周围循环障碍,10%-15%,血容量：表现轻微或不明显。,20%,血容量：急性失血症状。,30%,血容量：急性周围循环衰竭表现。,临床表现,3.,血液学改变,4.,其他：氮质血症、发热等。,伴随症状,1.,上腹痛。,2.,肝脾肿大。,3.,黄疸。,4.,皮肤黏膜出血。,5.,其他：服用非甾类抗炎药、重大手术、,外伤、烧伤等。,6.,头晕、黑朦、口渴、冷汗、黑便、便血。,问诊要点,1.,确定是否呕血。,2.,呕血的诱因。,3.,呕血的颜色。,4.,呕血量。,5.,呕血的伴随症状。,6.,患者的一般情况。,7.,既往病史。,便 血,便血 是指消化道出血，血液由肛门排出。,便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色。,少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为,隐血,。,病因,1.,下消化道疾病,（,1,）小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏,死性肠炎、钩虫病、肿瘤等。,（,2,）结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结,肠炎、结肠癌、息肉等。,（,3,）直肠肛管疾病：直肠癌、息肉、痔、肛,裂等。,（,4,）肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管,退行性变、遗传性毛细血管扩张症。,病因,2.,上消化道疾病。,3.,全身性疾病：,白血病、血小板减少性紫癜、遗传性,毛细血管扩张症、肝脏疾病、尿毒症、,流行性出血热等。,临床表现,1.,便血颜色可因病因、出血部位不同、出,血量多少、血液在肠腔内停留时间长,短等因素而不同。便血与大便的关系。,2.,急性或慢性失血的临床表现。,3.,食物或药物所致黑便。,4.,隐性血便：每日,5ML,以下，无肉眼血便，,但隐血试验阳性。,伴随症状,1.,腹痛。,2.,里急后重（肛门坠胀感）。,3.,发热：,传染性疾病、恶性淋巴瘤、白血病等。,4.,全身出血倾向：,传染性疾病、血液病等,。,5.,皮肤改变：,蜘蛛痣、肝掌等。,6.,腹部肿块。,问诊要点,1.,便血的病因和诱因。,便血颜色及其与大便的关系。,2.,便血的量。,3.,伴随症状。,4.,患者一般情况。,5.,既往病史。,腹 痛,急性腹痛,慢性腹痛,病因,1.,急性腹痛,（,1,）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、,急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。,（,2,）空腔脏器阻塞或扩张,:,肠梗阻、肠套叠、,胆道结石、泌尿系统结石等。,（,3,）脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜,或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂,、 异位妊娠破裂等。,（,4,）腹膜炎症。,病因,（,5,）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、门静脉,血栓形成、夹层腹主动脉瘤。,（,6,）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤,带状疱疹。,（,7,）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺,梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎食管,裂孔疝、胸椎结核。,（,8,）全身性疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜、,糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟,啉病等。,病因,2.,慢性腹痛,（,1,）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管,炎、慢性胃炎、慢性胆胰疾病等。,（,2,）空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及,运动障碍等。,（,3,）胃、十二指肠溃疡,（,4,）腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、,十二指肠淤滞、慢性假性肠梗阻。,病因,（,5,）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝脓肿、,肝癌等。,（,6,）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症,等。,（,7,）肿瘤压迫及浸润。,（,8,）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。,发生机制,1.,内脏性腹痛：,痛觉信号主要由交感神经传,入脊髓。,特点,：,（,1,）疼痛部位不确切，接近腹中线。,（,2,）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、,灼痛等。,（,3,）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经,兴奋症状。,发生机制,2.,躯体性腹痛：,来自腹膜壁层及腹壁的痛觉,信号经体神经传至脊神经根，反映到相,应脊髓节段所支配的皮肤。,特点,：,（,1,）定位准确，可在腹部一侧。,（,2,）程度剧烈而持续。,（,3,）可有局部腹肌强直。,（,4,）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,发生机制,3.,牵涉痛：,内脏性疼痛牵涉到身体体表位，,即内脏痛觉信号传至相应脊髓节,段，引起该节段支配的体表部位,疼痛。,特 点,：定位明确、疼痛剧烈、有压痛、,肌紧张及感觉过敏等。,临床表现,1.,腹痛部位,：一般腹痛部位多为病变所在部,位。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥,漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏,死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏,性紫癜等。,2.,腹痛性质和程度,溃疡、结石、炎症、胆道蛔虫、穿孔、破,裂、梗阻、弥漫性腹膜炎。,慢性炎症、肿瘤、功能紊乱、张力改变等。,临床表现,3.,诱发因素。,饮食、饮酒、外伤、既往手术史等。,4.,发作时间。,5.,与体位的关系。,伴随症状,1.,腹痛伴发热、寒战：炎症,2.,腹痛伴黄疸：肝胆胰疾病、容血等。,3.,腹痛伴休克：穿孔、脏器破裂等。,4.,腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：胃肠疾病。,5.,腹痛伴血尿：泌尿系结石。,问诊要点,1.,腹痛与年龄、性别、职业的关系。,2.,腹痛起病情况。,3.,腹痛部位。,4.,腹痛的性质和程度。,5.,腹痛的时间。,6.,腹痛的伴随症状。,7.,既往病史。,腹 泻,腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。,如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于,200,克，其中粪便含水量大于,80%,，可认为腹泻。,急性与慢性腹泻。超过,2,个月为慢性腹泻。,病因,1.,急性腹泻,（,1,）肠道疾病：病毒、细菌、霉菌、原虫、,蠕虫等感染引起的肠炎，急性出血坏死,性肠炎，,Crohn,病，溃疡性结肠炎等。,（,2,）急性中毒：河豚、鱼胆及化学药物砷、,磷、铅、汞等。,（,3,）全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症等。,（,4,）其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜，,氟脲嘧啶、利血平等某些药物。,病因,2.,慢性腹泻,（,1,）消化系统疾病,：,胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后,肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠道寄生虫病等。,肠道非感染性病变：,Crohn,病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、肠道吸收不良综合征等。,肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤。,胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。,肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆结石等。,病因,（,2,）全身性疾病：,内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（,VIP,）瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病等。,其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。,药物副作用：利血平、甲状腺素、某些抗肿瘤药及抗生素等。,神经功能紊乱：肠易激综合征、神经功能性腹泻等。,发生机制,1.,分泌性腹泻：由胃肠黏膜分泌过多的液体引,起。如霍乱弧菌外毒素、,VIP,瘤等。,2.,渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍,肠内水分与电解质的吸收。,3.,渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、浸润性病,变致血浆、黏液、脓血渗出。,4.,动力性腹泻：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时,间缩短。,5.,吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少,或吸收障碍。,临床表现,1.,起病及病程。,2.,腹泻次数及粪便性质。,3.,腹泻与腹痛的关系。,伴随症状,1.,伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒、,结核、肠道恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎,急性发作期等。,2.,伴里急后重者见于结肠直肠病变为主。,如急性痢疾、直肠炎、直肠癌等。,3.,伴明显消瘦者多见于小肠病变为主，如,胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征。,伴随症状,4.,伴皮疹及皮下出血者，见于败血症、伤,寒、过敏性紫癜等。,5.,伴腹部包块见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、,Crohn,病血吸虫性肉芽肿。,6.,伴重度失水见于分泌性腹泻。,7.,伴关节痛或肿胀者见于溃疡性结肠炎、,结核、系统性红斑狼疮等。,问诊要点,1.,腹泻的起病。,2.,大便的性状及臭味。,3.,腹泻伴随症状。,4.,群集发病病史。,5.,腹泻加重、缓解的因素。,6.,病后一般情况变化。,黄疸,黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏,膜和巩膜发黄的症状和体征。,正常胆红素,17.1umol/L,（,1.0mg/dl,）,结 合 胆 红 素,3.42umol/L,非结合胆红素,13.68umol/L,隐性黄疸：,临床不易察觉（,）,胆红素的正常代谢,胆红素的来源：,体内的胆红素主要来源于血红蛋白。占总胆红素的,80%-85%,。,旁路胆红素：骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质。占总胆红素的,15%-20%,。,胆红素的正常代谢,非结合胆红素,（,UCB,游离胆红素）,与血清白蛋白结合、不溶于水、肾小球,不滤过。,结合胆红素,（,CB,胆红素葡萄糖醛酸脂）,溶于水、肾小球可滤过。,分 类,病因学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,先天性非溶血性黄疸,胆红素性质分类,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,溶血性黄疸,病因和发病机制：引起溶血的疾病。,先天性溶血性贫血,海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。,后天性获得性溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、错,误输血、蚕豆病及药物、毒素所致溶血等。,溶血性黄疸,临床表现,皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒等，但一般,较轻。,急性溶血可有发热、寒战、头痛、呕,吐、 腰痛等。甚至急性肾衰。,慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有,脾肿大。,溶血性黄疸,实验室检查,TB,增加，以,UCB,为主，,CB,基本正常。,尿胆原增加，但无胆红素。,粪胆素增加。,血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、,骨髓红细胞系列增生旺盛等。,肝细胞性黄疸,病因和发病机制,肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。,临床表现,皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒。,肝脏原发病的表现。,肝细胞性黄疸,实验室检查,CB,、,UCB,均增加。,尿中,CB,定性试验阳性、尿胆原可增加。,血生化检查提示肝功能损害。,胆汁淤积性黄疸,病因和发病机制,胆汁排泄障碍。,肝内性胆汁淤积,肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓 、,寄生虫病等。,肝 内 胆 汁 淤 积：毛细胆管型病毒性肝炎、,药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等。,肝外性胆汁淤积,胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等阻塞,。,胆汁淤积性黄疸,临床表现,皮肤、巩膜黄染明显，皮肤瘙痒；粪便颜,色变浅或呈白陶土色。,实验室检查,CB,增加、尿胆红素阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如。,血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。肝功能异常。,先天性非溶血性黄疸,肝细胞摄取、结合和排泄胆红素有缺陷。,Gilbert,综合征,Crigler-Najjar,综合征,Rotor,综合征,Dubin-Johnson,综合征,辅助检查,1. B,超检查。,2. X,线检查。,3.,经十二指肠镜逆行胰胆管造影,(ERCP),。,4.,经皮肝穿刺胆管造影,(PTC),。,5.,电子计算机体层扫描,(CT),。,6.,磁共振成像,(MRI),。,7.,放射性核素检查。,8.,肝穿刺活检。,9.,腹腔镜检查。,伴随症状,1.,黄疸伴发热：,急性胆管炎、肝脓肿、败血症、大叶性肺,炎、病毒性肝炎、急性溶血等。,2.,黄疸伴上腹剧烈疼痛：,胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病等。,右上腹剧痛、寒热高热和黄疸称为夏科 （,Charcot,）,三联征,。,3.,黄疸伴肝肿大：,肝炎、肝癌、肝硬化等。,伴随症状,4.,黄疸伴胆囊肿大：,提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、,胆总管癌等。,5.,黄疸伴脾大：,病毒性肝炎、败血症、疟疾、门脉性或胆汁,性肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤等。,6.,黄疸伴腹水：,重症肝炎、肝癌、肝硬化失代偿期。,问诊要点,1.,确定是否黄疸。,2.,黄疸的起病。,3.,黄疸伴随的症状。,4.,黄疸的时间与波动情况。,5.,黄疸对全身健康的影响,