消化系统疾病—病理学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,消化系统疾病,Digestive system disease,2020/11/3,1,胃炎,gastritis,胃黏膜的炎性病变。,病程： 急性，慢性,一、急性胃炎（,Acute gastritis,）,(,一）病因,多，较明确。,原发：药物 酒 吸烟 腐蚀性液体 饮食,伴发：感染 中毒 肿瘤 应激,2020/11/3,2,（二）类型和病变,1,.,类型,A,刺激性（,acute irritated gastritis）,B,出血性（,acute hemorrhagic gastritis）,C,腐蚀性（,corrosive gastritis）,D,感染性（,acute infective gastritis）,2020/11/3,3,2,.,病变：充血水肿 出血 糜烂 坏死 穿孔,2020/11/3,4,二、慢性胃炎（,Chronic gastritis,）,（一） 病因及发病机理：未完全明确,1,.,急性胃炎转变 刺激性食物和药物,2,.,幽门螺旋杆菌(,helicobacter pylori HP),HP,部位：上皮和黏液屏障之间 （ 黏膜表面 胃小凹）,机理： 酶 （尿素酶 蛋白溶解酶 磷脂酶,A）,炎症介质（白三烯 趋化因子）,代谢产物 毒素 上皮 内皮损伤,3.,免疫因素 自身抗体,4.,十二指肠液 胆汁反流,2020/11/3,5,（二）类型及病理变化,1,.,慢性表浅性胃炎,( Chronic superficial gastritis ),最多见,好发部位: 胃窦,病理变化,肉眼（胃镜),:,灶性 弥漫性,充血 水肿 点状出血,镜下：浅表黏膜（上1/3）慢性炎症,血管扩张充血 出血 水肿,淋巴细胞 浆细胞浸润,2020/11/3,6,2,.,慢性萎缩性胃炎 （,Chronic atrophic gastritis,）,多由浅表性胃炎发展而来,我国好发部位 胃窦,（1）胃镜：,黏膜薄皱襞平,橘红色 灰白,血管清晰,2020/11/3,7,A,型,B,型,自身免疫,HP,感染,发病国外国内,分泌 胃酸减少明显胃酸减少轻，,V-B12,吸收障碍 无,B12,吸收障碍,血清壁细胞抗体 + ,内因子抗体 + ,恶性贫血 + ,血胃泌素 ,部位胃体胃窦,（2） 分型,2020/11/3,8,（3）镜下：,腺上皮萎缩腺体数量减少,上皮化生,炎症反应,化生：,A（,假）幽门腺化生,壁细胞 主细胞消失 黏液细胞化生, 肠上皮化生,杯状细胞 吸收细胞 潘氏细胞,大肠型（不完全性）高铁二氨 癌变,小肠型（完全性）（4）分级,黏膜变薄程度 + 腺体减少数量 3级,2020/11/3,9,3,.,慢性肥厚性胃炎 （,hypertrophic gastritis）,部位,:,胃底 胃体,病变,:,胃黏膜增厚变宽，脑回状,黏液分泌细胞增加 胃小凹增生 达黏膜下,4,.,其他,疣状胃炎 （,gastritis verrucosa）,黏膜表面疣状突起,嗜酸性胃炎 (,eosinophilic gastritis),全层大量嗜酸性白细胞,肉芽肿性胃炎（,granulomatous gastritis),黏膜内肉芽肿,2020/11/3,10,消化性溃疡 (,peptic ulcer),一、 概述,部位：十二指肠 胃 （3：1）,复合性：胃 + 十二指肠,急性,慢性 多 （慢性消化性溃疡）,（溃疡病,ulcer disease),发病：青壮年 男性,O,型,临床：上腹疼痛 返酸 嗳气,2020/11/3,11,二、病理变化,以胃溃疡为例,肉眼：,部位：胃窦 小弯侧,数目：单个,大小：小于2,CM,形状：圆，卵圆 边缘整齐斜漏斗,周围黏膜放射状,底平坦 深（黏膜下 肌层） 较干净,2020/11/3,12,2020/11/3,13,镜下：,溃疡底部由内向外可分为四层,渗出层,坏死层,肉芽组织层,疤痕组织层,a,小动脉增殖性动脉内膜炎,b,神经纤维断端呈小球状增生,溃疡周围：慢性炎症,黏膜肌和肌层粘连,2020/11/3,14,2020/11/3,15,十二指肠溃疡：,发病率高,好发部位：球部，较小（1,CM）,一般不恶变,2020/11/3,16,三、结局及并发症,1.结局,（1）愈合：吸收 肉芽填充 上皮覆盖,（2）经久不愈：反复发作,2,.,并发症,出血,:,最常见 （20-25%） 少 大便隐血,多 柏油样便 呕血,穿孔,:5%,急性 剧痛 急性弥漫性腹膜炎,慢性 局限性腹膜炎,幽门狭窄梗阻,: 3%,功能性,器质性 呕吐 代谢性碱中毒,癌变（胃溃疡）,:1%,2020/11/3,17,四、,临床病理联系,返酸 嗳气,幽门狭窄，括约肌痉挛 胃逆蠕动,胃内容物潴留,上腹疼痛 ：,炎症刺激 平滑肌痉挛,烧灼痛 钝痛,节律性 十二指肠 - 饥饿痛,胃 - 饱食痛,周期性 季节（春 冬）,2020/11/3,18,五、病因和发病机理,黏膜屏障破坏 酸性 酶性消化,1,.,黏膜屏障,黏液-碳酸氢盐屏障：隔离 中和,黏膜上皮屏障： 完整 再生,血流：提供营养,清除损伤因子,2020/11/3,19,2.,屏障损伤因素,A,胃酸过多,（,十二指肠）,胃壁细胞总数增加，胃酸分泌增加,迷走神经功能亢进，酸性胃液增加,B,胃排空延缓 胆汁反流（胃溃疡）,迷走兴奋性胃蠕动胃内容物潴留,胃窦部,G,细胞（胃泌素细胞）分泌胃酸,胃液分泌 （盐酸，胃蛋白酶）,2020/11/3,20,C HP,感染 酶（蛋白酶 磷酸酶等）,炎症介质（白三烯 趋化因子）, 黏膜 血管内皮损伤,D,药物 阿司匹林 黏膜 前列腺素,E,环境 饮食 吸烟,F,遗传,O,型 壁细胞数目,2020/11/3,21,3.,机理,各种原因粘膜粘液分泌，上皮受损,屏障功能,H,+,逆向弥散,A.,胃粘膜,Cap.,内皮受损出血、血浆蛋白漏出,B.,肥大细胞释放5-羟色胺微血管扩张，粘膜缺血、缺氧,C.,触发胆碱能反射胃蛋白酶分泌消化作用,粘膜糜烂溃疡形成,2020/11/3,22,病毒性肝炎 (,Viral hepatitis),2020/11/3,23,病毒性肝炎 (,Viral hepatitis),一、概述,由一组肝炎病毒（甲乙 丙 丁 戊 庚， 嗜肝细胞） 肝细胞变性坏死为主的炎症,变质性炎 传染病,1,.,临床,食欲减退 厌油 恶心 乏力,肝大 压痛 肝功能障碍 黄疸,发展：慢性 肝硬化 肝癌,2020/11/3,24,2,.,发病及传染途径,卫生部2002年 中国卫生统计资料,我国病毒性肝炎发病率 65.15/10万,死亡率 0.06/10万,教材：,HBV,携带及肝炎 1.2亿,相关死亡 30余万/年,2020/11/3,25,感染途径,HAV： RNA,儿童青少年 20% 消化道,急性,HBV： DNA,青壮年 50% 血道,HCV： RNA,血道,重庆,HCV,合并乙肝 发病率 7.3-10.1%,但9295我国血清抗,HCV,阳性率3.2%,推算 全国4000万感染者 但就诊仅1/3-4,HBV HCV,易慢性化 肝硬化 肝癌,2020/11/3,26,HDV：,因子，缺陷性 依赖,HBV,复制 血道,重庆乙肝合并,HDV,发病率 9.29%,HEV：RNA,青壮年 孕妇 消化道,急性,1986 1988 新疆 119280例，死亡707例,HBV,感染肝细胞：,HE,毛玻璃,免疫组化：,HBsAg,胞浆,HBcAg,核,电镜：,SER,内 线状,2020/11/3,27,二、 基本病理变化,性质：变质性炎,（一）变质性改变,1,.,胞浆疏松化 气球样变(,ballooning degeneration),溶解性坏死 (,lytic necrosis),点状 (,spotty necrosis) 2-3,个肝细胞坏死,灶性 较上范围稍大,碎片状 (,piecemeal necrosis),界板区坏死,桥接 (,bridging necrosis),坏死灶间连接,（亚）大片坏死 大范围坏死,仅残留小叶边缘少许肝细胞,2020/11/3,28,2020/11/3,29,2020/11/3,30,2020/11/3,31,2020/11/3,32,2020/11/3,33,2,.,嗜酸性变 嗜酸性小体,acidophilic body （,凋亡）,嗜酸性变: 肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染,嗜酸性小体：肝细胞进一步浓缩深染，核消失,为单个细胞的死亡,2020/11/3,34,2020/11/3,35,2020/11/3,36,（二）渗出性改变,淋巴细胞 单核细胞 浆细胞 中性白细胞,部位：坏死灶 汇管区 小叶内,（三）增生性改变,1,.,肝细胞再生,若网状支架塌陷 结节状再生,2,.,枯否氏细胞,3,.,间质增生 纤维母细胞 胶原纤维,4,.,胆小管增生,2020/11/3,37,三、,临床病理类型,急性 黄,疸型,、无黄疸型,轻型（普通型）,慢性 轻、中、重,急性重型,重型,亚急性重型,2020/11/3,38,（一）急性（普通型）肝炎,1,.,病理,镜下,:,（1）变质：变性明显,坏死轻 淤胆,（2）渗出：淋巴细胞,（3）增生：肝细胞 枯氏细胞,肉眼,:,体积增大 包膜紧,2,.,临床,:,起病急,乏力 厌油 肝区痛 大 （无）黄疸,肝功能异常（,ALT，AST,等）,3,.,结局,:,完全恢复 慢性 重肝,2020/11/3,39,（二）慢性（普通型）肝炎,1 标准 肝炎病史1年 （国外 6月）,以前：慢性迁延性 慢性活动性,现在：轻，中，重： 变性坏死 纤维化,2 病变特点：,变质：变性 坏死（点状 碎片 桥接）,渗出：,增生：肝细胞 胆管 成纤维细胞,纤维（坏死灶 汇管区 条索）,2020/11/3,40,轻：坏死轻 小叶结构保持 汇管区纤维化,中：碎片状，桥接坏死 网状纤维塌陷,界板破坏 纤维增生，部分分割小叶,重：碎片状，桥接广泛严重，小叶结构破坏明 显；,肝细胞结节状增生；,周边纤维条索与小叶内纤维增生连接；,纤维间隔分割肝小叶，结构紊乱,2020/11/3,41,（三）重型病毒性肝炎,少见 严重,由病变及病程分：急重，亚重,我国常见类型：,1,.,急性重型肝炎,急 重 快 短 死亡率高（爆发型 电击型）,病变特点：,镜下 大块坏死,肉眼 体积明显缩小 包膜皱 轻 软,色黄或红（急性黄/红色肝萎缩）,2020/11/3,42,2,.,亚急性重型肝炎,急重肝迁延 或本为亚重 普通型恶化,与急重比较：坏死范围较小 病程相对较长,病变特点：,镜下：亚大块坏死,增生：肝细胞结节状再生,纤维增生,小胆管增生 明显淤胆,肉眼,:,缩小、皱缩、黄绿色，病程长 结节,转归：死亡，坏死后肝硬化,2020/11/3,43,2020/11/3,44,2020/11/3,45,3,.,重型肝炎临床病理联系,（1）严重黄疸,（2）严重出血倾向,（3）肝功能衰竭,（4）肝-肾综合征,2020/11/3,46,四、病毒性肝炎的发病机理,（乙肝）,HBV,入血, ,HC,内复制,HC,表面留下病毒抗原, （逸出入血）,刺激机体免疫系统,TC, BC,致敏淋巴细胞 特异性抗体, , ,杀灭病毒,肝细胞变性坏死,2020/11/3,47,不同肝炎类型与免疫状态的关系,免疫状态 病毒量 病毒毒力 肝细胞坏死 肝炎类型,正常 少 弱 轻（点状） 急轻,正常/过强 多 强 重（大块） 重症,低下 轻（反复） 慢肝,低下/紊乱（自身免疫） 碎片 桥接 慢肝,缺陷/耐受/麻痹 极轻/无 携带者,2020/11/3,48,肝硬化（,Liver cirrhosis,）,一 、 概述 ：慢性肝病,发生：肝细胞反复变性坏死,肝细胞结节性增生,纤维组织增生,小叶结构改变 血循改建,肝脏变形 变硬,临床：门脉高压，肝功能障碍,2020/11/3,49,二、 病因和机制,1.,病毒性肝炎,:,我国,HBV,肝硬化患者阳性率 76.7%,2,.,慢性酒精中毒,:,欧美 60 -70%,P199,3,.,营养缺乏,:,动物缺乏胆碱或蛋氨酸, 脂肪肝 肝硬化,4,.,毒物中毒,:,砷,四氯化碳等,机制：,慢性损伤 贮脂细胞活化 - 细胞外基质沉积, 肝纤维化 肝硬化,2020/11/3,50,三 、 分类,1.,病变：大结节性、小结节性,2.,由病因、病变与临床表现结合，分为,:,门脉性肝硬变,:,小结节,坏死后性肝硬变,:,大结节,大小结节混合,胆汁性肝硬变,淤血性肝硬变,寄生虫性肝硬变,色素性肝硬变,2020/11/3,51,（一）门脉性肝硬变（,Portal cirrhosis）,1.,病因,主要 病毒性肝炎 慢性酒精中毒,发生 慢肝 ：,网状支架破坏 肝细胞结节状再生,界板破坏 纤维增生 分割小叶,导致：肝脏结构破坏,血循途径改建,2020/11/3,52,坏死,炎症刺激,储脂细胞活化 网状支架塌陷 ,肝细胞结节增生,纤维母细胞增生 融合, ,汇管区纤维母细胞增生,胶原纤维增多, 胶原纤维增多,小叶内纤维组织增生 ,并向小叶周边延伸 向小叶内伸长, ,二者相互连接,分割肝小叶并包绕再生结节,假小叶形成,2020/11/3,53,2,.,病理变化,镜下,:,三弥漫：变性坏死,结节状增生 分割 假小叶,纤维增生 间隔 完全包绕,假小叶：,肝细胞变质 排列紊乱,中央静脉偏位 多个 缺如 或见汇管区,纤维间隔：炎细胞 （假）胆管,2020/11/3,54,2020/11/3,55,肉眼,:,体积：大-小,质地：硬,表面切面：结节 小 一致,间隔 窄 一致,2020/11/3,56,2020/11/3,57,肝硬变引起的肝内血管改建,正常：肠系膜上,V,脾,V,门,V,叶间,V ,小叶间,V,血窦中央静脉小叶下,V ,肝,V,下腔,V,肝硬变时,:,（1）肝内血管网减少,门静脉小叶下静脉各级分枝,中央静脉、肝血窦壁,（2）异常吻合枝的形成,门静脉小叶下静脉,门静脉肝动脉,导致：门脉高压,2020/11/3,58,4临床病理联系,（1）门静脉高压症,A.,脾肿大 脾亢,B.,胃肠道淤血,C.,腹水,原因:,a,门脉高压,b,低蛋白血症 白蛋白,c,内分泌 醛固酮 抗利尿激素,性质,:,漏出液,2020/11/3,59,D.,侧支循环形成,a,食管下段,V,丛曲张,胃冠状,V,食管下,V,吻合,b,痔,V,丛（直肠,V,丛）曲张,肠系膜下,V,直肠下端痔,V,丛吻合 便血,c,脐周腹壁,V,曲张,肝圆韧带中的脐旁（附脐）静脉,腹壁浅静脉吻合 （海蛇头） 诊断,2020/11/3,60,（2）肝功能障碍,出血倾向,:,凝血因子 脾亢,激素灭活下降,:,蜘蛛痣 男性 乳房 睾丸,蛋白质合成障碍,A,合成,G A/G,黄疸,:,肝性脑病,:,氨类解毒,2020/11/3,61,5结局,稳定 发展 肝癌,死亡,常见死因 肝性脑病,食道下端,V,曲张破裂出血,合并感染,合并肝癌,2020/11/3,62,（二）坏死后性肝硬变（,Postnecrotic cirrhosis）,1.,病因,:,亚重肝,药物 化学物中毒,2,.,病变,:,与门脉性比较,结节大 大小不一,间隔宽 宽窄不一 炎细胞多 胆管增生明显,肝变形明显,3,.,临床,:,肝功损伤明显,门脉高压轻,癌变率高,2020/11/3,63,2020/11/3,64,2020/11/3,65,酒精性肝病（,Alcoholic liver disease）,慢性酒精中毒，长期大量酗酒,主要病变为：,1,.,脂肪肝,2,.,酒精性肝炎（,alcoholic hepatitis）,肝脂变,酒精透明小体(,alcoholic hyalin , AH),灶性肝细胞坏死、中性粒细胞浸润,3,.,酒精性肝硬变,2020/11/3,66,原发性肝癌 （,Primary carcinoma of liver）,一、,概述,发生： 肝细胞 肝内胆管,病因：,HBV HCV,肝硬化 黄曲霉菌 亚硝胺,发病： 东南亚 非洲 25万/年死亡,我国 11万/年死亡 启东,中年 男多于女,普查,B,超,AFP,2020/11/3,67,二 、 病理变化,肉眼：,早期（小肝癌） 3,cm 2,结节,中晚期,1,.,巨块型,:,右叶 卫星结节 无（有）硬化,2,.,多结节型,:,多见,3,.,弥漫型,:,少,2020/11/3,68,2020/11/3,69,镜下：,1,.,肝细胞癌常见,:(75-90%,）,AFP,瘤细胞大 淤胆 条索 片状 腺管排列 血窦,2020/11/3,70,2.,胆管上皮癌,:,较少见 肝吸虫,3,.,混合性肝癌,:,最少见,2020/11/3,71,三、临床病理联系,1,.,肝脏迅速增大 肝痛,2,.,黄疸,3,.,腹水 血性（瘤结节出血破裂 侵蚀血管）,腹水原因：,（1）合并肝硬变,（2）门静脉主干及肝静脉分枝受压,（3）门静脉主干内癌栓栓塞,（4）腹膜广泛转移,4,.,出血,2020/11/3,72,四、扩散,1,.,直接蔓延,2.,转移：,肝内转移,肝外转移,淋巴道,血 道,种植转移,2020/11/3,73,胃癌,gastric carcinoma,一、概述,发病：世界每年新增75万,高发国 日本 中国,40 60岁 男多于女,病因：,1,.HP,：胃酸少 细菌 亚硝酸盐,乙醛 上皮,DNA,损伤 基因突变,2,.,环境,:,亚硝酸盐 熏制食品,发生,:,小凹底部,胃腺颈部 干细胞增生 癌变,2020/11/3,74,二、,病理变化,好发部位：胃窦部小弯缘,1,.,早期胃癌 (,early gastric carcinoma ),概念,:,限于黏膜内或黏膜下层,粘膜内癌 黏膜下癌,范围,:,微小胃癌 5,mm,（,一点癌）,小胃癌 6-10,mm,肉眼： 隆起型（型）,表浅型 （型）,凹陷型 （型）,镜下： 多为管状腺癌,2020/11/3,75,2. 进展期胃癌 (,advanced gastric carcinoma),（,中晚期胃癌）,肉眼：,（1）息肉型或蕈伞型,2020/11/3,76,（2）溃疡型：比较,良性胃溃疡,溃疡型胃癌,外型,圆或椭圆 不规则 皿状或火山口状,大小 直径 2 厘米,深度 较 深 较浅,边缘 整齐 不隆起 不整齐 隆起,底部 平坦 干净 不平 坏死出血,周围粘膜 放射状 中断 增粗结节状,2020/11/3,77,2020/11/3,78,（3） 浸润型：弥漫生长，胃壁厚，僵硬 革囊胃。,2020/11/3,79,镜下： 腺癌,1,.,管状腺癌 高分化,乳头状,2,.,低分化腺癌 条索,髓样癌,硬癌,3,.,粘液癌 粘液湖,印戒细胞癌,4,.,未分化,2020/11/3,80,2020/11/3,81,三、临床病理联系,胃痛 食欲 消瘦贫血 呕血便血,四、 扩散,1,.,直接蔓延 大网膜,转移：,淋巴道,血道 肝 肺 骨脑,种植 大网膜 直肠膀胱陷凹 盆腔腹膜,粘液癌 卵巢：,Krukenberg,瘤,2020/11/3,82,大肠癌 (,Carcinoma of the large intestine ),发病：多 欧美国家高 40 60岁,部位：直肠 结肠（乙状结肠 盲肠）,病因：,高脂肪 高蛋白 低纤维饮食,相关病变：家族性多发性肠息肉 100%,绒毛乳头状腺瘤 40%,肠血吸虫病,病变：早期肠癌 同胃癌,组织学 与胃癌类似,2020/11/3,83,镜下：（组织学类型）,1乳头状腺癌,2管状腺癌,3粘液腺癌,4印戒细胞癌,5未分化癌,6腺鳞癌,7鳞状细胞癌 肛管,2020/11/3,84,2020/11/3,85,2020/11/3,86,分期：,Dukes,分期,A,期限于粘膜层，无淋巴结转移,B,1,期未穿透肌层，无淋巴结转移,B,2,期穿透肌层，无淋巴结转移,C,1,期未穿透肌层，有淋巴结转移,C,2,期穿透肠壁，有淋巴结转移,D,期有远隔脏器转移,2020/11/3,87,三、临床病理联系,粪条变细、便秘腹泻交替、腹痛、腹部包块,癌胚抗原(,carcino-embryonic antigen, CEA),、扩散,直接蔓延,转移：淋巴道,血道,种植,2020/11/3,88,食管癌 （,Carcinoma of esophagus ）,一、概述,发病：林县 阆中,40岁 60 64岁 高峰 男性多,临床：进食梗阻 胸背疼痛 恶病质早,病因：,环境 ：缺钼，缺维生素,A B,2,锌； 亚硝酸盐,饮食： 酸菜；辛辣 热 酒 烟刺激,病毒：,HPV,2020/11/3,89,二、 病理改变,好发部位： 中段 下段,早期癌：黏膜下层以内 无淋巴结转移,中晚期癌：,肉眼：,1,.,髓质型,:,较多 沿管壁浸润生长,2,.,蕈伞型,3,.,溃疡型,:,多,4,.,缩窄型,:,梗阻早,镜下,:,鳞癌 （90%） 高 中 低分化,腺癌,未分化,2020/11/3,90,2020/11/3,91,三扩散,1,.,直接蔓延,上段：喉 气管,中段：气管 肺,下段：贲门 膈肌 心包,2 .,转移,淋巴道 ：食道旁 纵隔 肺门,血道 ：肝 肺 肾,2020/11/3,92,