水电解质及酸解平衡紊乱病人护理外科护理学

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学（第,3,版）配套课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学（第,3,版）配套课件,主编：熊云新 叶国英,THANKS FOR YOUR ATTENTION,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,陈月琴 漯河医学高等专科学校,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,4,2,1,4,3,3,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,体液平衡,水和钠代谢紊乱病人的护理,钾代谢异常病人的护理,酸碱平衡失调病人的护理,本章小结,1,概念：高钾血症、低钾血症。,2,正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。,3,等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。,4,高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。,5,代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。,本章重点难点,第一节 体液平衡,体液,占体重的,60%,细胞外液,占,20%,细胞内液,占,40%,血浆,占,5%,组织间液,占,15%,人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的,60,，女性占体重的,55,，婴幼儿可高达,70,80,。,一、体液的组成及分布,第一节 体液平衡,主要成分：,水、电解质,渗透压：,细胞内、外液相等,290,310mmol/L,水平衡,电解质平衡,Na,+,-,细胞外液主要阳离子,主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L,K,+,-,细胞内液主要阳离子,80%,Cl,和,HCO,3,-,细胞外液主要阴离子，含量有互补,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,主要脏器：,肾,主要机制：,神经,-,内分泌系统,1.,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,(ADH),恢复和维持体液的正常,渗透压,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,恢复和维持,血容量,注意事项：,体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,体液平衡的调节,正常,呼出,CO,2,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,分母的调节,:,通过肺,分子的调节,:,通过肾,三、酸碱平衡及调节,第一节 体液平衡,Na,+,-H,+,HCO,-,3,重吸收,NH,3,+H,+,=NH,4,+,排出,尿的酸化，排,H,+,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,案例导入,张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.210,12,/L，WBC18.510,9,/L，K,3.8mmol/L，Na,142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考：,1.张先生存在的主要护理问题是什么？,2.你应该先给张先生输入何种液体？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,一、定义,脱水,脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重,2%,以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，,按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 。,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,二、分类、病因及病理生理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(,一,),健康史,(,二,),身体状况,(,三,),辅助检查,(,四,),心理,-,社会状况,(,五,),治疗原则,护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,了解年龄、体重、生活习惯、既往史等；,了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等；,了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。,(,一,),健康史,血,液,组织,间液,细胞内液,血,液,组织,间液,细胞内液,口渴强烈,体液量,渗透压,早,/,轻：,ADH,晚,/,重：醛固酮,循环衰竭,CNS,功能障碍,脱水热,细胞外失水,不明显,细胞内脱水,显著,(,二,),身体状况,三、护理评估,高渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,血,液,组织,间液,细胞内液,血,液,组织,间液,细胞内液,循环衰竭,脑细胞水肿,细胞外失水,明显,细胞内水肿,(,二,),身体状况,三、护理评估,低渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,早期：,ADH,晚,/,重：,ADH,、醛固酮,血,液,组织,间液,细胞内液,血,液,组织,间液,细胞内液,循环衰竭,尿量减少,细胞外失水,细胞内脱水,(,二,),身体状况,三、护理评估,等渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,ECF,渗透压正常，血,Na,+,正常,醛固酮、,ADH,分泌,尿量,ECF,减少 血容量 、组织液量、,ICF,变化不明显,转 归,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,只补水,不补钠,未及时处理,不感蒸发,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(,二,),身体状况,高渗性缺水,低渗性缺水,等渗性缺水,1.,尿检,:,尿量，尿比重,2.,血象,：,RBC,，,WBC,，,HCT,。,3.,血,Na,+,150mmol/L,，,血浆渗透压,310 mmol/L,。,1.,尿检,：尿量后，,尿比重。,2.,血象,：,RBC,，,WBC,，,HCT,3.,血,Na,+,135mmol/L,，血浆渗透压,290 mmol/L,。,1.,尿检,:,尿量,尿比重,2.,血象,：,RBC,，,WBC,，,HCT,3.,血,Na,+,，血浆渗透压正常。,三、护理评估,(,三,),辅助检查,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(,四,),心理,-,社会状况,评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(,五,),治疗原则,脱水补液原则,脱水类型,补液的原则,高渗性脱水,单纯失水者：,补水或,5,葡萄糖,失水,失钠者：,补水适当补,NS,慢性高渗性脱水者：,补,5%,葡萄糖,低渗性脱水,补等渗或高渗液,等渗性脱水,补偏低渗的盐溶液,案 例,某男，,38,岁，体重,70kg,。腹痛,3,天，发热、疲乏、嗜睡,2,天，以,“,急性弥漫性腹膜炎,”,入院。查：,T38.9,，,P98,次,/,分，,R34,次,/,分，,Bp100/60mmHg,，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠,145mmol/L,，血清钾，血，二氧化碳结合力。入院后又呕吐一次，量约,500ml,。,请思考：,1.,该病人属于何种性质、程度的脱水？,2.,护理诊断,/,问题有哪些？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,四、主要护理问题,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1,体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。,2,有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。,3,潜在并发症：休克等。,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.,维持充足的体液量,2.,密切观察病情变化,3.,减少受伤的危险,4.,心理护理,5.,健康指导,护理措施,(1),去除病因和诱因,根本措施,(2),实施液体疗法,原则：,定量、定性、定时,1),定量,:,已丧失量,+,继续丧失量,+,生理需要量,2),定性：,根据脱水性质决定补液种类,3),定时,:,前,8,小时补充总量的,1/2,，,剩余的,1/2,在后,16,小时内均匀输入,补液原则,：,先盐后糖，先晶后胶，,先快后慢，尿畅补钾。,去除病因和诱因,根本措施,实施液体疗法,定量：,已丧失量,+,继续丧失量,+,生理需要量,五、护理措施,高渗、等渗性脱水,低渗性脱水,发热：,T,升高,1,0,C,，,3-5ml/kg/d,大汗湿透衣裤：,1000ml,气管切开：,800-1200ml,2000,2500ml/d,例：已经丧失量（第,1d,补,1/2,）,60kg,中度等渗性脱水：,605%=3kg,（,3000ml,）,60kg,中度低渗性脱水：,600.6=36g,（,NS3600ml,）,1.,维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第,1,天补液量,=,生理需要量,+1/2,累积损失量,第,2,天补液量,=,生理需要量,+1/2,累积损失量,+,前,1,天继续损失量,第,3,天补液量,=,生理需要量,+,前,1,天继续损失量,纠正体液紊乱的关键在于第,1,天的处理。,补液量按下列方法计算：,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,实施液体疗法,定性：,已丧失量,+,继续丧失量,+,生理需要量,五、护理措施,等渗：,平衡盐溶液,或生理盐水,低渗：,生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液,高渗：,5%,葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水,“,丢什么，补什么,”,，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液,Na,+,5,9g,K,+,2,3g,GS 100,150g,1.,维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.,维持充足的体液量,2,.,密切观察病情变化,3.,减少受伤的危险,4.,心理护理,5.,健康指导,护理措施,(1),生命体征,(2),精神状态,(3),缺水征象,(4),尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常，说明肾灌注良好,(5),监测CVP及实验室检查结果,(6),准确记录24小时出入液量,(1),监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。,(2),加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强监护，防止意外发生,Question?,如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，是否应该大量喝水，为什么？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,讨 论,1,“,先盐后糖,”,是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？,2,所有输液都必须遵循,“,先晶后胶,”,的原则吗？为什么？,第三节 钾代谢异常病人的护理,钾的代谢异常,低钾血症（,hypokalemia,）,（,血钾浓度,）,高钾血症（,hyperkalemia,）,（,血钾浓度,）,第三节 钾代谢异常病人的护理,病案导入,张女士，,38,岁，,60kg,，阵发性腹痛伴频繁呕吐,2,日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以,“,急性肠梗阻,”,收住入院。入院后又呕吐一次，约,600ml,。,查体：,T37,，,P102,次,/,分，,BP88/62mmHg,。,实验室检查：尿比重，血清钠,137mmol/L,，血清钾，血,PH7.3,HCO,3,-,为,8mmol/L,。,心电图：,T,波低平，,ST,段下降，有,U,波。,请思考：,1,请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？,2,根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。,低钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理,一、定义,低钾血症：是指血清钾浓度小于。,一般的患者可出现严重临床症状。,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,H,+,HCO,3,-,K,+,K,+,大量注射葡萄糖,代谢性碱中毒,低钾血症的主要原因有：,钾摄入不足,：,包括禁食或厌食、偏食,钾排出增多,：,如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等,钾分布异常,：,常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,二、病因和病理,糖原,葡萄糖,胰岛素、,K,+,K,+,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,三、护理评估,(,一,),健康史,(,二,),身体状况,(,三,),辅助检查,(,四,),心理,-,社会状况,(,五,),治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,三护理评估,了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；有无周期性钾代谢紊乱发作史。,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,(,一,),健康史,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,(,二,),身体状况,肌无力：,是最早的表现，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。,神经肌肉兴奋性降低,消化系统：,恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失,胃肠道平滑肌张力降低,循环系统改变：,心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏,心肌应激性增强,低钾性碱中毒、反常酸性尿,低钾性碱中毒,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,(,三,),辅助检查,血液检查,血清,K,+,浓度低于,3.5 mmol / L;,pH,值升高且常伴代谢性碱中毒。,2.,尿液检查,尿为酸性（反常性酸性尿）。,远,曲,小,管,H,+,Na,+,K,+,3.,心电图改变,ST,段降低；,T,波低平或倒置；,QT,间期延长；,U,波出现。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,(,四,),心理,-,社会状况,由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,(,五,),处理原则,1,控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。,2,纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是,10%,氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。,四、护理措施,1.,恢复血清钾水平,2,.,减少受伤的危险,3.,预防并发症,4.,心理护理,5.,健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,四、护理措施,1.,恢复血清钾水平,(1),减少钾丢失：,控制病因，如止吐、止泻等,(2),补钾：,1),口服补钾：,口服是最安全,2),静脉补钾：遵循原则：,见尿补钾,：尿量,40ml/h,补钾不过量,：一般每日补氯化钾,3,6g,浓度不过高,：静脉补液中氯化钾浓度不超过,(,钾浓度,40mmol/L),速度不过快,：成人静脉补钾速度不宜超过,20mmol/h,禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入,，以免导致心搏骤停,3),进食含钾丰富的食物,第三节 钾代谢异常病人的护理,低钾血症,高钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,一、定义,高钾血症：是指血清钾浓度大于。,高血钾比低血钾更危险,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,钾摄入过多：静脉补钾过浓、过快或过量。,钾排出障碍：如急性肾衰引起少尿或无尿等。,钾体内转移：严重组织损伤、输入大量久存库血等使大量组织细胞破坏，钾释放于细胞外。,酸中毒高钾血症,K,+,H,+,K,+,K,+,二、病因,酸中毒高钾血症,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,三、护理评估,(,一,),健康史,(,二,),身体状况,(,三,),辅助检查,(,四,),心理,-,社会状况,(,五,),治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,三、护理评估,(,一,),健康史,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起高钾的原因，如肾衰竭、使用保钾利尿剂、严重挤压伤等；评估病情严重程度等。,三、护理评估,(,二,),身体状况,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,神经,-,肌肉系统：,四肢疲乏、软弱无力，腱反射消失，软瘫及呼吸困难或窒息,血钾过高也会出现抑制症状（去极化抑制）。,循环系统：,可引起血压低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒张期,心肌兴奋性降低。,微循环血管收缩：,皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛。,神志：,淡漠或恍惚。,K,+,H,正离子,高钾性酸中毒,三、护理评估,(,三,),辅助检查,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,实验室检查：血清钾,L,；,心电图显示：,T,波高尖、,Q-T,间期延长、,QRS,波群增宽、,P-R,间期延长。,三、护理评估,(,四,),心理,-,社会状况,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,可因软弱无力、呼吸困难和心律失常，,使病人及家属产生焦虑、恐惧感。,三、护理评估,(,五,),治疗原则,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,1,病因治疗,去除引起高血钾的原因。,2,禁钾,停用一切含钾药物，禁输库血。,3,降低血钾浓度,（,1,）,转钾,：输入,5%,碳酸氢钠；输入葡萄糖及胰岛素。,促使,K,部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。,（,2,）,排钾,：呋噻咪,40mg,静脉注射；,阳离子交换树脂口服或保留灌肠；,血液透析或腹膜透析。,4,对抗心律失常（,抗钾,）,10%,葡萄糖酸钙静脉注射。,拮抗,K,，能缓解,K,对心肌的毒性作用。,四、护理措施,1.,恢复血清钾水平,2,.,并发症的预防及急救,3.,减少受伤的危险,4.,心理护理,5.,健康指导,护理措施,第三节 钾代谢异常病人的护理,高钾血症,(1),指导病人停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。,(2),遵医嘱用药以促进钾的排泄及向细胞内转移。,(3),透析病人做好透析的护理,(1),严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度,(2),遵医嘱应用对抗心律失常药,(3),一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,知识点记忆：,将,T,波看成是钾离子的,TENT,(,帐篷,),血钾浓度降低时，,T,波下降，甚至倒置，出现,U,波；,血钾浓度升高时，,T,波也升高。,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,符号名称正常范围,pH,酸碱度,PaO,2,动脉血氧分压,98-100mmHg,PaCO,2,动脉血二氧化碳分压,35-45mmHg,HCO,3,-,（,AB,）碳酸氢根浓度,22-27mmol/L,SB,标准碳酸氢根浓度,24mmol/L,BB,缓冲碱,45-55mmol/L,BE,剩余碱,3mmol/L,CO,2,CP,二氧化碳结合力,22-29mmol/L,SaO,2,氧饱和度（动脉血）,98%,临床血气分析符号、名称和正常值,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡的评估指标,pH,和,H,+,浓度是,酸碱度的指标,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响,标准碳酸氢盐（,SB,）和实际碳酸氢盐（,AB,）,反映代谢性因素对酸碱平衡的影响,阴离子间隙（,AG),血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差,碱剩余（,BE,）,在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储备的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值,3mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1.,动脉血二氧化碳分压,(PaCO,2,),意 义,:,原发性,呼酸,原发性,呼碱,正常值（,40mmHg,）,H,2,CO,3,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,二氧化碳分压,定义,物理溶解在动脉血浆中的,CO,2,分子所产生的张力。,反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标,意 义,:,原发性,代碱,原发性,代酸,正常值,: 24 mmol/L,38,C,Hb,完全氧合,PCO,2,40mmHg,2.标准碳酸氢盐(SB),第四节 酸碱平衡失调病人的护理,标准碳酸氢盐,定义,标准条件,下测得的血浆,HCO,3,-,浓度,3.,实际碳酸氢盐,(AB),意 义,:,原发性,代碱,原发性,代酸,正常值,: 24 mmol/L,隔绝空气,实际血氧饱和度,PaCO,2,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,实际碳酸氢盐,定义,实际条件,下测得的血浆,HCO,3,-,浓度,SB,与,AB,之间的关系,SB,只反映代谢因素的影响,AB,受呼吸因素和代谢因素的影响,正常人,AB,SB,AB,SB CO,2,滞留,AB,SB CO,2,排出过多,两者皆低 代酸并呼碱,两者皆高 代碱并呼酸,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,4.,碱剩余,(BE),意 义,: BE,正值增大代碱,BE,负值增大代酸,正常值,: 03 mmol/L,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,碱剩余,定义,标准条件下，将,1,升全血或血浆滴定到,pH 7.4,所需的酸或碱的量。,案例导入,李女士，59岁，诉腹痛、腹胀、频繁呕吐3天，门诊拟“幽门梗阻”收入院。今晨李女士出现呼吸深而快，呼吸36次/分，脉搏124次/分，血压80/50mmHg，神志清醒，反应迟钝，腱反射减弱，肢端湿冷。作为责任护士，请思考：,1.李女士可能伴有何种代谢紊乱？,2.为明确诊断，李女士需要做什么检查？,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡失调的分类,代谢性,酸中毒,呼吸性,碱中毒,代谢性,碱中毒,呼吸性,酸中毒,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,pH,变化,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,正常值,:,动脉血,意 义,: pH:,失代偿性酸中毒；,pH:,失代偿性碱中毒,一、定义与病因,病因,酸性物质产生过多：,缺血、缺氧,乳酸性酸中毒,酸性物质排出减少：,急性肾功能衰竭排,H,+,过程受阻,碱性物质丢失过多：,肠瘘、胆瘘、胰瘘,高钾血症,代谢性酸中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性酸中毒,定义,是指细胞外液,H+,浓度增加和（或）,HCO,3,-,丢失而引起的以血浆,HCO,3,-,减少为特征的酸碱平衡紊乱,二、护理评估,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性酸中毒,评估项目,评估内容,健康史,严重腹泻、肠瘘；休克；糖尿病、长期禁食、高热；肾功能不全等？,身体状况,1,症状：重症病人可有头痛、头晕、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等,2,体征：,呼吸加深加快,，最突出，高达,40,50,次,/,分,心律失常、心率加快，血压偏低；,颜面潮红,辅助检查,动脉血气分析：,血液,pH,低于,7.35,、血浆,HCO,3,降低、,PaCO,2,正常,心理,-,社会,焦虑、恐惧、精神紧张？,治疗原则,1,消除病因,2,应用碱性药液：常用,5%,碳酸氢钠溶液,三、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,维持正常的气体交换型态,消除或控制危险因素,纠正酸中毒：静脉滴注,5,碳酸氢钠溶液,注意：,5,碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注。,碱性溶液宜单独滴入,补充碳酸氢钠溶液后应注意观察缺钙或缺钾症状的发生，,发生手足抽搐者，给,10,葡萄糖酸钙,10,20ml,缓慢静脉注射,补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒,病情观察,2,防止意外损伤,3,心理护理,4,健康指导,代谢性酸中毒,一、定义与病因,病因,酸性物质丢失过多：,如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（,HCl,）大量丢失,碱性物质摄入过多,低钾血症,代谢性减中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性碱中毒,定义,是指细胞外液碱增多或,H,+,丢失而引起的以血浆,HCO,3,-,增多为特征的酸碱平衡紊乱类型,二、护理评估,(,一,),健康史,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,代谢性碱中毒,评估项目,评估内容,健康史,是否有长期胃肠碱压、幽门梗阻等病史，有无长期服用碱性药物、利尿剂等？,身体状况,1,呼吸系统：抑制呼吸中枢，病人,呼吸浅而慢,2,中枢神经系统症状：表现为烦躁不安、精神错乱、 谵妄，甚至昏迷。,3,神经、肌肉症状：肌张力增强、腱反射亢进，手足抽搐等,辅助检查,动脉血气分析：,血液,pH,高于,7.45,、,HCO,3,值明显增高、,PaCO,2,正常。低钾性碱中毒时，可出现反常性酸性尿,心理,-,社会,焦虑、恐惧、精神紧张？,治疗原则,积极治疗原发病，恢复血容量，纠正,Ca,2,、,K,不足，严重时补充稀盐酸溶液,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,低效性呼吸型态 与呼吸代偿反应、胸廓活动力下降有关。,2,有受伤的危险 与意识障碍及肌肉强直抽搐有关。,3,潜在并发症：低钾血症。,代谢性碱中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,维持正常的气体交换型态,控制致病因素,纠正碱中毒,低氯性碱中毒：输生理盐水,低钾性碱中毒：补钾,严重者：用精氨酸溶液,处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,病情观察,2,减少受伤的危险,3,心理护理,4,健康指导,代谢性碱中毒,一、定义与病因,病因,呼吸中枢抑制,呼吸道梗阻,胸部活动障碍,肺部疾患,呼吸机使用不当,呼吸性酸中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性酸中毒,定义,是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆,H,2,CO,3,浓度原发性增高（,PaCO,2,升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时,pH,值下降,二、护理评估,(,四,),心理,-,社会,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性酸中毒,评估项目,评估内容,健康史,有无呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患、呼吸机使用不当等？,身体状况,临床表现常为原发疾病掩盖。,可有胸闷、呼吸困难、发绀、躁动不安，持续性头痛、肺性脑病、心律失常,辅助检查,动脉血气分析：,血液,pH,降低、,PaCO,2,增高、血浆,HCO,3,正常,心理,-,社会,焦虑、恐惧、精神紧张？,治疗原则,积极治疗原发病，改善通气功能，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机，高浓度吸氧,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,气体交换受损 与呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等,致通气量不足有关。,2,有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制意识障碍有关。,呼吸性酸中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,改善通气功能,（治疗与护理的关键,）,鼓励病人深呼吸,应用抗生素控制感染,吸氧,体位引流、雾化吸入,气管插管或气管切开,2,防止意外损伤,3,心理护理,4,健康指导,呼吸性酸中毒,一、定义与病因,病因,低氧血症,呼吸中枢受到直接刺激：癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进等使肺过度通气,呼吸机使用不当：通气量过大,呼吸性碱中毒,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性碱中毒,定义,是指肺通气过度引起的以血浆,H,2,CO,3,浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。,二、护理评估,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,呼吸性碱中毒,评估项目,评估内容,健康史,是否有癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进症、疼痛、哭泣、呼吸机使用不当等？,身体状况,眩晕、手足麻木、针刺感、肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等,辅助检查,动脉血气分析：,血液,pH,增高、,PaCO,2,下降、,HCO,3,-,降低,心理,-,社会,焦虑、恐惧、精神紧张？,治疗原则,1,积极治疗原发病,2,用纸袋罩住口鼻，减少,CO,2,呼出，提高血液,PaCO,2,3,手足抽搐者，缓慢静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,10ml,三、常见护理诊断/问题,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,低效性呼吸型态 与呼吸深快或呼吸不规则有关。,2,有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增高,有关。,呼吸性碱中毒,四、护理措施,第四节 酸碱平衡失调病人的护理,1,维持正常呼吸型态,解除致病因素,呼吸训练：指导病人深呼吸，放慢呼吸频率、屏气，,或让病人吸入含,5,CO,2,的氧气,应用镇静剂,病情观察,2,减少受伤的危险,3,心理护理,4,健康指导,呼吸性碱中毒,1.,本章主要介绍体液平衡、水和钠代谢紊乱、钾代谢异常、酸碱平衡失调等病人的护理。,2.,体液平衡包括水平衡、电解质平衡和酸碱平衡，体液的调节主要靠肾；酸碱平衡的调节主要靠血液缓冲系统、肺和肾，使体液的量、质、酸碱度处于动态平衡。,3.,水和钠的丢失往往同时发生，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性（原发性）、低渗性（慢性）、等渗性（急性）脱水。,4.,钾代谢异常包括低钾血症和高钾血症，低钾血症常见，高钾血症更危险。,5.,酸碱平衡失调分为四种基本类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。,本章小结,